Чи може розум дійсно лікувати тіло? Ревізія неправдивого наративу про «лікування» плацебо

Якщо не видно різниці, то навіщо платити?

Ефект плацебо нерозривно пов'язаний з питанням про «інтеграцію» в медицину методів альтернативного лікування: чи надають вони якісь дійсно корисні терапевтичні ефекти чи ні, тобто чи не є вони просто плацебо? І ось я взявся за аналіз статті, в якій підсовують помилкову історію про те, що ефект плацебо володіє реальною «цілющою» силою проти таких недуг, як хвороба Паркінсона.

Про ефекти плацебо ми в Science-based medicine (sciencebasedmedicine.org, SBM) пишемо багато. Звичайно, частково тому, що з наукової точки зору вони становлять явний інтерес. Зрештою, якщо хтось може послабити симптоми хвороби нейтральними цукровими пігулками або іншими неефективними препаратами, використовуючи силу очікування, нам хочеться розібратися, в чому тут справа. До того ж, враховуючи місію цього блогу, ще однією важливою причиною слід визнати те, що ефект плацебо нерозривно пов'язаний з питанням про «інтеграцію» в медицину під маркою її інтегративної версії методів альтернативного лікування. Чи надають вони якісь дійсно корисні терапевтичні ефекти, крім ефекту плацебо? Звичайно, як ми не раз вже зазначали, більшість методів «додаткової та альтернативної медицини» (ДАМ) або «інтегративної» медицини, якщо не пристегувати до них лікування травами, дієтичне харчування або фізичний тренінг (які в силу зрозумілих фізичних механізмів можуть викликати вимірювані фізіологічні ефекти), ніяк не проявляє себе за рамками ефекту плацебо, як би не намагалися прихильники медицини. І все ж є у мене причина при крайній неправдоподібності багатьох альтернативних способів лікування, на зразок гомеопатії, рейки тощо, розглядати інтегративну медицину як «інтеграцію» шарлатанства з реальною медициною. Я маю на увазі ту ситуацію, коли прихильники інтегративної медицини видають такі вельми солідні наукові методи, як дієта і фізичний тренінг, за якісь «альтернативні» або «інтегративні» методики і при цьому заявляють про наявність у них щонайменше кількох ефективних методів лікування, приписуючи тим самим шарлатанству ту ж цінність, що і науці.

Саме з цієї причини я був дуже стурбований, коли колишній SBM-блогер надіслав мені електронною поштою посилання на наївну статтю в National Geographic. Її автор Саймон Ворралл (Simon Worrall) по суті рекламує всілякі псевдонаукові стежки про іглотерапію, забезпечивши цю рекламу заголовком «Ось, що може і що не може лікувати плацебо» і підзаголовком «Згідно з новітнім відкриттям біохіміків, наш мозок дійсно здатний сам себе зцілювати». Так, це походить на загальновідоме помахування ганчіркою перед биком. Стаття Ворралла є інтерв'ю з Еріком Венсом (Erik Vance) про його нову книгу "Людина, що піддається навіюванню: цікава наука про здатність мозку обманювати, перетворювати і лікувати ".

Рекламний текст Ворралла не заряджає оптимізмом:

"Це захоплююче оповідання досліджує світ плацебо, гіпнозу, помилкових спогадів і невралгії, щоб відкрити для широкої публіки новаторську науку про наші навіювання. Чи може ключ до нашого здоров "я лежати у наших власних мізках? Журналіст Ерік Венс досліджує дивовижні механізми, за допомогою яких наші очікування і вірування впливають на наші тілесні відповіді на біль, недуги і щоденні події. Спираючись на вікові дослідження та інтерв'ю з провідними експертами в даній області, Венс захоплює нас в заворожуючу пригоду, що веде від дослідницьких лабораторій Гарварду до кабінету чаклуна-знахаря в мексиканському містечку Катемако (Catemaco), а далі - до школи альтернативної медицини біля Пекіна (часто іменується «китайським Хогвартсом»). Венсівські депеші з перших рук змінять те, як ми мислимо і як ми відчуваємо.

Сподівання, вірування і самообман можуть активно змінити наші тіла і уми. Венс підштовхує нас до того, щоб ми використовували «внутрішню аптеку» - досить реальні хімічні реакції, які здійснює наш мозок, коли ми думаємо, що відчуваємо біль або одужання, фактичне або уявне. На користь цієї ідеї - вікові дослідження плацебо в широкому діапазоні форм, від цукрових пігулок до ударних хвиль; дослідження методів альтернативної медицини, проголошених і засуджених у різних частинах світу (згадаймо про кристали і чакри); і саме недавнє - значні досягнення в технології картування мозку. Завдяки цій технології ми вивчаємо, як ми могли б посилити нашу значність (або, навпаки, знизити її) для персоніфікованої медицини, і Венс виводить нас на передній край цих досліджень ".

Хтось, знаєте, повинен сказати, що з точки зору медицини, рекламувати щось як «Хогвортс» - не дуже добре. І, звичайно, я не можу тут не потішити себе однією з моїх улюблених колостей щодо Гоґвортса і альтернативної медицини. Яка різниця між чарівним світом Гаррі Поттера і світом альтернативної медицини? У світі Гаррі Поттера магія працює. А ось у нашому світі альтернативна медицина не дуже-то.

На жаль, стаття Ворралла рекламує те, що для нас в SBM виступає як «плацебо-наратив», що має на меті виправдати інтегративну медицину. Якщо сказане Венсом в його інтерв'ю відображає зміст його книги (а немає ніякої причини думати, що це не так), то книга в сутності переслідує ту ж саму мету. Перш ніж перейти безпосередньо до інтерв'ю, давайте уточнимо, що ми маємо на увазі під «плацебо-наративом».

Плацебо-наратив

Суворі клінічні випробування з належними заходами щодо обмеження пацієнтів в отриманні інформації та засобами контролю за лікуванням все більше і більше демонструють, що популярні методи альтернативної медицини - такі, як іглотерапія, рейки і т. п., несамовито «інтегровані» в медицину, - не роблять ніякого фіксованого специфічного впливу на якусь хворобу або на стан здоров'я, якщо залишити за скобацками плебо. І мене нітрохи не дивує, що в цих умовах прихильники інтегративної медицини все більш енергійно взялися стверджувати, ніби все йде, як треба, ніби їхні методи чудово працюють завдяки «силі плацебо». Так і народилося те, що Стів Новела (Steve Novella) назвав «плацебо-наративом». Мені подобається цей вираз, але я іноді розглядаю плацебо-наратив як міф про те, що «так зробила думку», - міф, який служить основою для створення нового іміджу інтегративної медицини як використовує «силу плацебо», або, іншими словами, силу позитивного мислення. Не важливо, що покладатися на цю силу - справа у вищій мірі сумнівна і що спроби використовувати ефект плацебо для втручання в реальний хід хвороби можуть мати смертельні наслідки, оскільки пацієнт починає думати, що почувається краще, в той час як насправді ніякого лікувального впливу на основну патологію немає.

Не можна сказати, що немає вже прихильників інтегративної медицини, які прагнуть продемонструвати за допомогою досліджень у стилі «заманити і підмінити», ніби, наприклад, іглотерапія сильніший засіб, ніж антидепресанти (це не так), ніби вона ефективно знімає припливи, що виникають через менопаузу, хіміотерапію раку молочної залози або гормональну терапію (на жаль, не знімає в жодному із зазначених випадків), або ніби іглотерапія ефективно покращує частоту настання вагітності у штучно запліднених жінок (це не так). Існують навіть дослідження на основі метааналізу, згідно з якими іглотерапія «працює». Одне з таких досліджень Ендрю Вікерса (Andrew Vickers), який стверджує, що іглотерапія ефективно знімає біль, прихильники цього методу лікування цитували майже як євангеліє, хоча аналіз грішить істотними методологічними недоліками, а «зафіксований» ефект майже напевно не є клінічно істотним - проблеми, детально розглянуті Стівком Новеллою, Маркріком Вашсліпом (MarH) Я міг би продовжити, але ви вже в курсі справи. Фактично, мені слід було б стверджувати, що саме через серйозні труднощі, які відчувають прихильники іглотерапії, намагаючись показати, що цей їх метод та інші альтернативні методи терапії хоч десь працюють, наратив перемістився в бік плацебо. З цієї ж причини прихильники інтегративної медицини дуже люблять практичні випробування.

Однак дехто все ще вважає, ніби різноманітні вкрай неправдоподібні способи лікування альтернативної медицини все ж реально працюють, і прихильники інтегративної медицини посилено взялися використовувати плацебо-наратив як домінуючу форму пояснення того, як в інтегративній медицині «працює» догляд за пацієнтами. Власне, щоразу, коли ви чуєте про зв'язок «розум - тіло», вам підсовують замасковану форму плацебо-наративу укупі з порочним психофізичним дуалізмом.

Проблема плацебо-наративу

Якщо ви якийсь час читали тексти SBM, то вам не потрібно пояснювати, що у плацебо-наративу є проблема, фактично, багато проблем. Всі вони діляться на дві категорії: наукові та етичні. Етичні проблеми зрозуміти легко, і вони дуже, дуже лякають прихильників плацебо-наративу. Як правило, в медицині вважається дуже неетичним брехати пацієнтам, а, щоб викликати ефект плацебо, потрібно брехати. Причому довго.

Ось чому прихильники інтегративної медицини постаралися уявити справу так, що ніби немає ніякої необхідності обманювати пацієнтів, щоб викликати ефект плацебо. Хто з відомих представників інтегративної медицини вніс найбільший внесок у створення рекламного наративу про «плацебо без обману»? Це, безсумнівно, Тед Капчук (Ted Kaptchuk) з Гарварду. Дійсно, саме Капчук неодноразово намагався продемонструвати можливість викликати ефект плацебо «без обману», і саме його досліди (три клінічних дослідження) часто цитують, коли хочуть довести, що ефект плацебо не вимагають брехні. На жаль для прихильників інтегративної медицини, всі ці три роботи не вимагають критичних зусиль, щоб розкрити допущений в них обман і побачити тенденційність виробленого в них відбору. Реклама і форми згоди в двох дослідженнях в основному переслідували мету переконати пацієнта, що метод лікування буде працювати. Наприклад, в одній з робіт Капчука, присвячених дослідженню дії плацебо на пацієнтів з синдромом роздратованого кишечника (синдром, дуже чутливий до ефекту плацебо), було підкреслено, що «пігулки плацебо, щось на зразок цукрових пігулок, в рамках суворого клінічного випробування показали здатність викликати істотні процеси самолікування по лінії розум - тіло». В іншій роботі Капчук порівнював вплив препарату Maxalt і пігулок плацебо на симптоми мігрені. Тут про плацебо сказано так: «Наша друга мета полягає в тому, щоб зрозуміти, чому пігулки плацебо можуть ще й знімати біль». Не в тому, щоб зрозуміти, чому пігулки плацебо могли б знімати біль або могли б, ймовірно, знімати біль. «Можуть знімати біль». Третя робота, оголошена як відкрите дослідження плацебо (ОІП) для зняття хронічного болю в нижній частині спини, містить такий текст:

"Усім учасникам після їхньої згоди на основі наданої їм повної інформації ставили запитання, чи знають вони про" ефект плацебо ", а потім приблизно 15 хвилин пояснювали їм наступні" 4 пункти для обговорення "апріорного сценарію, взятого з більш раннього ОІП: (1) ефект плацебо може бути потужним, (2) тіло може автоматично реагувати на прийом пігулок плацебо, подібно тому як собаки Павлова виділяють слину, почувши дзвінок, (3) позитивний настрій може бути корисним, але не є необхідним і (4) критичний термін сумлінного прийому пігулок - 21 день. Всім учасникам також показували відеокліп (1 хвилина 25 секунд) з теленовин, в якому репортери беруть інтерв'ю в учасників ОІП для синдрому роздратованого кишечника (джерело) ".

Таким чином, в основному дослідники використовували ті ж теми для обговорення, що і в попередньому експерименті, плюс кліпи з новин про щасливих учасників цього дослідження, щоб вселити пацієнтам, що ефекти плацебо можуть бути «потужними». Практично всі дослідження «плацебо без обману» мають справу з подібною проблемою.

Все сказане не означає, що вченим не варто досліджувати ефекти плацебо. Проблема полягає в тому, що велика частина цієї роботи опинилася в руках прихильників інтегративної медицини, які прагнуть втиснути її вміст в рамки їх улюбленої форми наративу.

Вступає Ерік Венс

Наткнувшись на інтерв'ю Ворралла з Венсом в National Geographic, я подумав, що ім'я Венса я десь вже зустрічав. Мені не склало труднощів з'ясувати, що це автор науково-популярних творів. Остання його робота була опублікована в Discover Magazine і в The New York Times. Коли я побачив, як багато є у Венса більш ранніх публікацій про ефекти плацебо, я був здивований тому, що, наскільки мені відомо, ніхто з SBM блогерів, включаючи мене, ще не писав про яку-небудь його роботу, і це притому, що ним опубліковані такі статті, як «Сила плацебо», напхана стежками плацебо-наративу. "Колись осміяний як дивний дрібниця, ефект плацебо завоював визнання як ключ до" внутрішньої аптеки "мозку. Якби тільки лікарі знали, як відкрити цю аптеку! " Це серйозно?

У введенні до інтерв'ю Ворралл дає нам коротку довідку про Венса, включаючи те, що він навчався на біолога, але був вихований в громаді «Християнської науки» (Christian Science). Ось, ймовірно, чому перше питання Ворралла було про те, чи може віра лікувати тіло. Венс відповів так:

"Ого, це круто! З точки зору «Християнської науки», що виховала мене, весь світ, включаючи наші тіла, є не що інше, як відображення наших умів. Отже, змінюючи свідомість, можна змінити тіло.

Коли я виростав у лоні «Християнської науки», я бачив багато зцілень, які зачепили мене за живе і підтримували мій інтерес до цього предмета. Я бачив людей, які стверджували, що зцілилися від раку, бачив хлопця, який відрізав собі палець ноги, але палець знову виріс. Однак я написав книгу не для того, щоб довести або спростувати всі ці речі, бачені мною в дитячі роки. Чи працюють плацебо і сила розуму? Наскільки я можу судити, так, але не у всіх випадках. Є такі правила і умови, які можуть робити лікування неймовірно ефективним. Хвороба Паркінсона, хронічні болі, синдром подразненого кишечника, депресія, стан тривоги, певні типи астми і аутоімунні недоліки - все це дуже сприйнятливо до плацебо. Але не рак.

"Християнська наука", гомеопатія або інші, які не мають суворого обґрунтування види альтернативного лікування, можуть поліпшити чиєсь самопочуття, але коли справа доходить до лікування небезпечної для життя пухлини, ці методи непридатні ".

Принаймні, Венс не зовсім вже нерозумний. Щонайменше, він вводить деякі обмеження для медицини плацебо. (Чому б декотрим іншим не бути більш обачними!) Крім того, він не противник вакцинації, про що ми дізнаємося, коли він заявляє, що його діти мають всі необхідні щеплення і що він повністю довіряє вакцинам, тому що розуміє, як вони працюють. Фактично, проблема плацебо-наративу частково полягає в сприйнятті цієї форми опису подій людьми, які вважають себе вченими і які, взагалі-то, досить розумні.

Однак, фатально неправий, заявляючи, що астма надзвичайно сприйнятлива до плацебо, і я не випадково сказав «фатально», тому що медицина плацебо може легко довести астматиків до смерті. Тут, мабуть, варто трохи затриматися, щоб згадати про те, що сам Капчук в одному зі своїх досліджень показав, наскільки небезпечні ефекти плацебо при астмі. Ось короткий переказ: плацебо викликало у пацієнтів під час нападу астми почуття, ніби їм стало краще дихати, але безпристрасні, вагомі дані стимулюючої спірометрії показали, що дихання не покращилося. Як зазначив Пітер Ліпсон (Peter Lipson), це - хороший спосіб угробити пацієнта, бо тому може здаватися, що задишка зменшилася, хоча насправді він на межі того, щоб задихнутися.

Венс не грішить проти істини, коли описує, як ефекти плацебо впливають на хворобу Паркінсона:

"Хвороба Паркінсона - прекрасний привід поговорити про плацебо. Тут спостерігається хронічний дефіцит допаміну - однієї з тих хімічних речовин головного мозку, які виконують багато роботи в наших тілах. Одна з важливих ролей [допаміна] - участь у процесі отримання задоволення: від нього залежить, як ми думаємо про хороші речі, які ми могли б отримати в майбутньому.

Очікування змушує діяти різноманітні плацебо. І допамін - це речовина, дуже чуйна щодо наших очікувань. Хвороба Паркінсона нерідко являє собою дефіцит тієї самої речовини, яка відіграє дуже важливу роль в ефектах плацебо і в отриманні задоволення.

Подивившись на хворобу Альцгеймера, яка не відрізняється високою сприйнятливістю до плацебо, ми починаємо розуміти, що є правила гри, при яких вступає в справу плацебо. І зовсім не наш мозок якимось чарівним чином робить всі ці божевільні речі. Є певні хімічні речовини, які ми використовуємо або не використовуємо ".

Це - правда, що клінічні дослідження хвороби Паркінсона надають дані про суттєвість ефекту плацебо. Наприклад, доктор Крістофер Гоєц (Christopher Goetz) вивчив 11 клінічних досліджень з 858 пацієнтами і встановив, що при випробуваннях препарату від 0 до 27% пацієнтів зазнали ослаблення симптомів хвороби, в той час як при хірургічних дослідах частка таких пацієнтів могла зрости до 42%. (Більш агресивні плацебо виробляють більш істотні ефекти.) В цілому, 16% пацієнтів, яких лікували за допомогою плацебо, під час досліджень поліпшили своє здоров'я. Звичайно, не заважає відзначити, що для більшості пацієнтів з серйозною хворобою 16-відсоткова ймовірність поправитися в ході лікування - не привід для великої радості. Так, є фармацевтичні препарати, які мають таку ж слабку ефективність, зазвичай проти важких хвороб, але це якраз ті препарати, які прихильники інтегративної медицини часто лають - з деякими застереженнями. І все ж тут Венс схвально відгукується про лікування, що виробляє такий скромний результат.

Крім того, він не вважає, що навіть цей скромний результат, можливо, ілюзорний.

Ілюзія ефектів плацебо

Настав час згадати про те, що ефекти плацебо можна кількісно оцінити тільки в клінічних дослідженнях, які, за своєю природою, є вкрай штучними ситуаціями медичного обслуговування. Ми в SBM часто вказуємо на те, що неправильно говорити про «ефект плацебо», тому що немає тільки одного такого ефекту. Замість цього ми говоримо про ефекти плацебо. Велика частина з того, що звалено в купу як «ефект плацебо», являє собою дані дослідження, зв'язок яких з реальністю незначний або взагалі відсутній, і/або модуляцію сприйняття пацієнтом симптомів його хвороби. Тому в науковому світі є ті, хто, спираючись на факти, піддають сумніву саме існування такого предмета, як ефекти плацебо. Наприклад, 2001 року Хробьяртссон (Asbj^ rn Hróbjartsson) і Гьоцше (Peter C. G^ tzsche) опублікували статтю, в якій вони задалися питанням, чи не безсиле плацебо. Використовуючи результати 214 досліджень, в яких в цілому брало участь 8525 пацієнтів, вони прийшли до наступного висновку:

"Ми знайшли мало свідчень того, що плацебо викликають потужні клінічні ефекти. Хоча плацебо не зробили істотного впливу на об'єктивні або подвійні результати, вони, можливо, принесли деяку користь у дослідженнях з тривалими суб'єктивними наслідками і для зняття болю. За рамками клінічних випробувань використання плацебо недоцільне ".

На підтримку ідеї, згідно з якою велика частина з того, що вважається «ефектами плацебо», насправді являє собою суму артефактів клінічних дослідів, Жан Бріссонне (Jean Brissonnet) у своїй статті, перекладеній з французького Гаррієт Холл (Harriet Hall), зазначив, що клінічні дослідження бувають різними. Крім ефектів плацебо, ми вимірюємо ще багато речей - і вимірюємо їх більш інтенсивно. Форми лікування набагато більш стандартизовані, ніж раніше. Бріссонне пропонує таке визначення ефекту плацебо: «Ефект = специфічний ефект + природний хід лікування + залишковий ефект, який тимчасово будемо називати ефектом плацебо».

Я запозичив кілька схем зі статті Бріссонне, щоб проілюструвати його погляд, але, якщо ви хочете ознайомитися з нею детально, не полінуйтеся прочитати всю статтю.

Бріссонне також зазначає, що, згідно з його поглядами, «ефект плацебо» складається з безлічі елементів:

"А чи не справа так, що цей новий" ефект плацебо "в свою чергу являє собою комбінацію різнорідних елементів? Перш за все, це помилки вимірювання, зроблені в ході наукових дослідів. Таких можливих помилок, залежних від типу дослідження, дуже багато. З них найбільш відомі регресія до середнього, хоторнський ефект (Hawthorne effect), парадокс Сімпсона (Simpson's paradox), феномен Вілла Роджерса (Will Rogers phenomenon) тощо. (Див., наведену нижче). Про що ще можна згадати? Наприклад, про недбалий відбір суб'єктів для проведення дослідження або про той факт, що пацієнти схильні шукати допомоги при загостренні симптомів хвороби.

За вирахуванням всіх цих помилок вимірювання залишається те, що в 1995 році Едзард Ернст (Edzard Ernst) запропонував називати "справжнім ефектом плацебо" на відміну від "помилкового" ефекту, тобто ефекту плацебо в традиційному розумінні (див. схему) ".

Якщо дивитися на ефекти плацебо під цим кутом зору, вони справляють набагато менше враження, ніж у тому випадку, коли їх підносять нам Венс і компанія. Мабуть, я ще не готовий йти так далеко, як Марк Крісліп, по шляху заперечення будь-якої реальності ефектів плацебо, але я переконаний, що, якщо ефекти плацебо реальні поряд з артефактами клінічного дослідження, похибками вимірювання і т. п., вони в кращому випадку вельми скромні і не варті того, щоб брехати пацієнтам, як це властиво альтернативній медицині.

Мова не про те, що ефекти пл "