Чому депресії потрібне нове визначення

Мільйони людей страждають від недуги, яку сьогодні називають депресією. Однак, судячи з усього, це різні захворювання різної етіології, що вимагають різних підходів до лікування.

На думку багатьох психіатрів, для прогресу в галузі наукового дослідження, діагностики та лікування депресії необхідний новий підхід, який зв'яже окремі симптоми з лежачими в їх основі механізмами.

У гіппократівських «Афоризмах» меланхолія (так у давнину називали депресію) визначається як «тривале відчуття страху і зневіри». Причина, на думку автора, - надлишок в організмі жовчі (у перекладі з давньогрецького «меланхолію» - «чорна жовч»).

З тих пір лікарі неодноразово робили спроби визначити цю все ще не дуже зрозумілу хворобу точніше і чіткіше. У 1920-х роках німецький психіатр Курт Шнайдер (Kurt Schneider) заявив, що існують два типи депресії, кожен з яких вимагає особливої форми лікування: «ендогенна депресія», породжувана перепадами в настрої, і «реактивна депресія», породжувана переживанням зовнішніх подій. У 1926 році британський психолог Едвард Мапотер (Edward Mapother) піддав цю теорію критиці, написавши в British Medical Journal, що існування двох типів депресії не доведено і що спостерігаються у пацієнтів явні відмінності - всього лише відмінності в ступені тяжкості їх стану.

Сьогодні типологія Шнайдера вийшла з моди. Натомість його визначення депресії пропонували ввести у вжиток інші, і з двадцятих років по наш час таких пропозицій було безліч. У 1969 році американський психолог-екзистенціаліст Ролло Мей (Rollo May) у своїй книзі «Любов і воля» (Love and Will) написав, що «депресія - це нездатність побудувати майбутнє», а в 1987 році психолог-когнітивіст Альберт Елліс (Albert Ellis) заявив, що депресія, на відміну від «нормальної печалі», обумовлена «ірраціональною вірою» - «абсолютистськими, догматичними уявленнями про бажане і належне» - і що це позбавляє хворих можливості ефективно боротися навіть з дрібними невдачами.

У 1952 році Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association) спробувала стандартизувати визначення психічних захворювань, включаючи депресію, шляхом класифікації цих хвороб. У першому виданні «Діагностичного та статистичного керівництва» (ДСР) депресію підвели під широку категорію «розладів без чітко вираженої фізичної причини». Туди ж потрапили шизофренія, параноя і манія. ДСР-III, опубліковане в 1980 році, було першою спробою АПА, вказавши симптоми, зробити визначення конкретних захворювань більш ясними; у новому виданні є рекомендації, як відрізнити депресію від інших розладів, таких як шизофренія, недоумство і неускладнення скорботи, а також викладені вісім симптомів депресивного стану, включаючи «поганий апетит або значну втрату ваги» і «скарги на зниження здатності мислити або концентруватися або явну наявність такого нездужання».

Згідно авторам даного керівництва, якщо у дорослого пацієнта відзначені хоча б чотири з восьми зазначених ними симптомів, його стан відповідає критеріям клінічної депресії.

У ДСР-V, опублікованому в 2013 році, депресивним розладам була, нарешті, присвячена ціла глава. Діагностичні критерії залишилися, в основному, колишніми, але з'явився додатковий симптом: «Майже щодня при пильнуванні переважно пригнічений настрій, свідченням чого є або суб'єктивний звіт (наприклад, про відчуття смутку або порожнечі), або спостереження, зроблене іншими (наприклад, відзначена сльозливість)».

Деякі вчені вважають визначення ДСР-V все ще занадто розпливчастим. У 2011 році в журналі World Psychiatry психіатр Деніел Голдберг (Daniel Goldberg) зазначив, що багато викладених у ДСР симптомів суперечать один одному, що може ускладнити роботу дослідників, які прагнуть прийти до більш точного розуміння депресії. «Пацієнт з психомоторною ретардацією, гіперсомнією і зростаючою вагою оцінюється як такий, що має ті ж симптоми, що і той, який збуджений, погано спить і втрачає вагу», - написав Голдберг.

Багато досліджень, проведених в останні роки, підтверджують обґрунтованість занепокоєння, виявленого Голдбергом. Наприклад, 2000 року група дослідників з Університету Джонса Гопкінса (Johns Hopkins University), вивчаючи симптоми майже 2000 пацієнтів, спробувала виявити види депресії. Однак вченим не вдалося звести в єдину картину стать, сімейний анамнез, симптоми і ступінь серйозності захворювання. «Депресія гетерогенна», - підсумували дослідники, додавши, що «серйозність конкретного випадку захворювання видається більш інформативною, ніж характер симптомів». А в 2010 році німецькі вчені, перевіряючи обґрунтованість міститься в ДСР-IV визначення депресії, виявили, що під його критерії підпадає величезне число пацієнтів з «широким розмаїттям поєднань коморбідності, особистісних властивостей, особливостей депресивного епізоду і демографічних характеристик». Ці результати, заявили вони, «кидають виклик нашому розумінню важкої депресії як гомогенного об'єкта, що має суворо визначене місце в класифікації захворювань».

На думку Скотта Монро (Scott Monroe), професора психології Університету Нотр-Дам (University of Notre Dame du Lac), частково проблема полягає в тому, що депресію вважають не хворобою, а синдромом.

Хвороба являє собою специфічний стан, що характеризується наявністю певної причини і відповідних їй фізичних проявів, тоді як синдром - це сукупність ознак і симптомів, які, як відомо, нерідко виступають разом, але не зводяться до будь-якої однієї відомої причини.

У статті, опублікованій в червні в журналі Current Directions in Psychological Science, Монро закликав вчених виробити більш точне визначення депресії.

«Проблеми виникають через панування розпливчастості і неточності, - пише він, - і смутні ідеї, в основі яких лежать сумнівні схожості і відмінності, в кінцевому підсумку можуть виявитися явно помилковими».

Частково причина, чому вчені все ще працюють в умовах «панування розпливчастості і неточності», полягає у відсутності чіткої відповіді на питання про те, що викликає депресію. Згідно з гіпотезою, що домінувала в 1960-х роках, її викликає хімічний дисбаланс в головному мозку, а саме низький рівень нейротрансміттера серотоніну. У результаті фармацевтичні компанії витратили величезні кошти на розробку «селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну» (СІОЗС) - препаратів, що підвищують рівень серотоніну в головному мозку.

Досі ці препарати (зокрема, Paxil, Zoloft і Prozac) є тим типом антидепресанта, який призначають найчастіше, і це, незважаючи на те, що, як показало дослідження, низький рівень серотоніну не обов'язково викликає депресію.

А в 2010 році були опубліковані результати огляду проведених протягом трьох десятиліть досліджень антидепресантів. Згідно з цим оглядом, при важкій депресії СІОЗС здатні принести істотну користь, проте їх ефективність при легкій або помірній депресії «може виявитися мінімальною або неіснуючою».

Як вважає Брюс Катберт (Bruce Cuthbert), директор з розвитку трансляційного обстеження та лікування дорослих, який працює в Національному інституті психічного здоров'я (National Institute of Mental Health, NIMH), частково проблема полягає в тому, що, як правило, увага дослідників зосереджена на пошуку універсального методу лікування, який знайти не можна.

"Проводячи клінічне дослідження, ви ставите діагноз" депресія ", хоча всі вони дуже різні, - каже Катберт. - Це все одно, що порівнювати яблука, груші і мандарини. Не чекайте істотного ефекту. Не чекайте, що можна буде стверджувати: "Це лікування ефективне для всіх фруктів" ".

На думку Катберта, спроби розробити єдиний метод лікування депресії схожі на аналогічні зусилля онкологів: такий підхід занадто широкий, щоб бути реально корисним.

"Для тих, хто займається лікуванням депресії, ДСР підносили як" Біблію ", хоча, в кращому випадку, це словник, в якому є набір термінів і для кожного з них відповідне пояснення, - заявив у 2013 році директор NIMH Том Інсел (Tom Insel). - На відміну від наших визначень ішемічної хвороби серця, лімфоми або СНІДу, в основі визначень ДСР лежить консенсус щодо кластерів клінічних симптомів, а не будь-які об'єктивні дані лабораторних досліджень ".

У 2010 році Інсел попросив Катберта, який у той час працював професором психології в Університеті Міннесоти (University of Minnesota), допомогти NIMH розробити нову систему визначення психічних захворювань. У результаті 2013 року з'явилися Дослідницькі критерії доменів (Research Domain Criteria, RDoC) - система, створена для того, щоб змінити ставлення дослідників до психічних розладів. На відміну від ДСР, розлад не є основним поняттям RDoC; замість цього систематизація проведена на основі певних симптомів, таких як страх, ангедонія (нездатність відчувати задоволення), а також бажання або небажання працювати. Крім того, в даній системі перераховані гени, нейронні ланцюги, фізична реакція і самооцінка поведінки, пов'язані з кожним симптомом.

Теоретичний фундамент системи RDoC становить уявлення про те, що лікування конкретного симптому дає кращі результати, ніж лікування широкої категорії захворювань. Наприклад, в одних пацієнтів, які страждають від депресії, спостерігається ангедонія, а в інших немає. Якщо дослідники візьмуть групу пацієнтів, в якій всі страждають від ангедонії, але не всі мають діагноз «депресія» (ангедонія нерідко зустрічається у шизофреніків), і проведуть лікування цього дуже специфічного симптому, вони отримають найкращі результати.

Нинішнє визначення депресії, пояснює Катберт, продиктовано вченими, які спостерігають пацієнтів, а потім на підставі своїх спостережень складають списки симптомів. "Тут логіка така: якщо ви докладно описали хворобу, ви можете її визначити ", - зазначає він. Однак, за його словами, стає все більш очевидним, що, спираючись на опис хвороби, вчені, не заглиблюючись в її розуміння, всього лише ковзають по поверхні. Катберт сподівається, що система RDoC змусить їх уважніше дослідити механіку кожного симптому. Займаючись цим, вони зможуть висунути більш обґрунтовані ідеї про те, як діагностувати психічні захворювання.

«Ми починаємо по-новому ставитися до психічних розладів, - зазначає Катберт. - Існуюча діагностична система більше не годиться для досліджень».

«Нинішнє розуміння депресії залишилося з того часу, коли вона була не дуже зрозумілою, - додає він. - Тепер ми знаємо про неї набагато більше - завдяки фізиці, генетиці, нейрохімії, - і нам потрібно використовувати це».