Психологічне плацебо

+7 926 604 54 63 address

Нове дослідження показує важливість ретельного відділення реальних терапевтичних ефектів від психологічних плацебо. (Переклад статті редактора Science-Based Medicine, невролога і відомого скептика Стівена Новелли).

***

Глибоке осмислення ефектів плацебо має вирішальне значення для медичної науки і розуміння того, як об'єктивно марні втручання стають надзвичайно популярними. Недавня стаття Nature: Scientific Reports представляє серію експериментів, присвячених психологічному плацебо, при використанні якого втручання є не медичним, а суто психологічним. Результати не дивують, але вони повчальні як для практиків, так і для дослідників.

Я пишу про ефекти плацебо з тих пір, як з'явився цей блог (SBM. «XX2 століття»), оскільки в медицині ця тема, можливо, найгірше вивчена і дає найбільший простір для зловживань. Крім того, вона лежить в основі спеціально організованої кампанії, спрямованої на те, щоб, послабивши наукові стандарти, що застосовуються в медицині, і заплутавши громадськість, пропагувати фантастичні та неефективні форми лікування. По суті, публіку хочуть обдурити, заявляючи, що ефекти плацебо - це реальні біологічні ефекти, які можна використовувати для реального зцілення. Однак десятиліття реальних досліджень говорять зовсім про інше.

Ефекти плацебо являють собою комбінацію неспецифічних ефектів терапевтичної взаємодії та ілюзій упередженого сприйняття. Вимірені ефекти плацебо, як правило, суб'єктивні і короткочасні. Вони виникають внаслідок підйому настрою в очікуванні лікування, позитивної терапевтичної взаємодії, отримання медичної допомоги та дотримання режиму лікування. Це неспецифічні ефекти, тобто такі, джерело яких - медична взаємодія, а не реальний фізіологічний вплив самого курсу лікування. До ілюзорних ефектів належать суб'єктивне схвалення, регресія до середнього і установка на те, що підтвердиться очікуваний результат. Ми схильні шукати засоби лікування, коли симптоми недуги проявляються в найвищій мірі, тому вони, як правило, слабшають. Для багатьох хвороб характерне самообмеження: вони відступають самі, незалежно від наших дій. А ми схильні суб'єктивно інтерпретувати ослаблення симптомів хвороби як результат наших очікувань і сподівань, можливо, через те, що мотивовані виправдовувати свій вибір на користь конкретної форми лікування.

Ось чому плацебоконтрольовані подвійні сліпі оцінки відіграють ключову роль у клінічних дослідженнях. Без цих оцінок не можна бути впевненим в об'єктивності отриманих результатів.

Обговорюючи дану тему, багато хто питає: «А в чому, власне, різниця?» Людина відчула себе краще через фізіологічний ефект або через ефект плацебо, так чи треба проводити відмінність, раз вона відчула себе краще? Треба, і це дуже важливо. По-перше, може виявитися так, що насправді здоров'я не покращилося, але людина переконала себе в зворотному, щоб виправдати обрану нею форму лікування. Така поведінка буває вкрай небезпечною, якщо потрібно лікувати астму або щось на зразок неї. Суб'єктивна установка хворого здатна призвести до того, що медична допомога буде надана із запізненням, а при серйозній хворобі це загрожує летальним результатом.

По-друге, ефекти плацебо переконують хворих, що лікування працює, хоча насправді користі немає. Це веде до безлічі негативних наслідків: до пошуку неефективних методів лікування при значних витратах і втрачених можливостях, до затримки або заміни ефективного лікування, а також до того, що у людей формуються ненаукові і навіть ексцентричні уявлення про здоров'я і хвороби. Крім того, це робить хворих легкою здобиччю різноманітних шарлатанів - і тих, що орудують зловмисно, і тих, що орудують під впливом самообману.

Для наукових досліджень збиток теж величезний. Без належного врахування ефектів плацебо подальший розвиток науки неможливий. Не вміючи розрізняти реальне фізіологічне лікування і неспецифічні ефекти лікування, дослідники не знатимуть, які медичні теорії є правильними, а які ведуть у глухий кут. Медичні дослідження втратять здатність просуватися вперед, опинившись у ролі собаки, яка крутиться на місці, намагаючись схопити власний хвіст. Нам не потрібно гадати, чи може таке трапитися, адже з історії нам відомо, що таке відбувалося і тривало, без перебільшень, тисячі років. До появи наукової медицини у всіх культурах процвітали фантастичні уявлення про здоров'я і хвороби, що значною мірою було обумовлено ефектами плацебо. Реальний прогрес виявився заблокованим. Прогрес, досягнутий медициною в минулому столітті, багато в чому пояснюється успіхами в осмисленні ефектів плацебо і врахуванні цих ефектів в ході досліджень.

Психологічне плацебо

Все перераховане вище відноситься і до психологічних втручань, при яких відокремити реальні ефекти від ефектів плацебо нерідко ще складніше. Є кілька причин, що пояснюють це. Перш за все, відзначимо наступну обставину: багато результатів психологічного лікування, по суті, мають суб'єктивний характер, бо мова йде про те, що відчувають пацієнти. У деяких випадках ми можемо знайти об'єктивні маркери, такі як втрачені робочі дні, використання симптоматичних ліків або спостережувана поведінка, але частка суб'єктивних моментів при такому лікуванні все ще велика.

Але тут є і такий аспект: неспецифічні терапевтичні втручання дійсно є важливою частиною курсу лікування. У клієнтів повинні сформуватися позитивні терапевтичні відносини з їх терапевтом, і одне це може мати позитивний вплив. Однак як і раніше вкрай важливо розрізняти специфічні і неспецифічні терапевтичні ефекти, тому що в іншому випадку наукова терапія не просунеться вперед, а пацієнти і лікарі будуть витрачати масу часу на театральні плацебо без будь-якої істотної користі.

Тепер саме час повернутися до вищезгаданого дослідження. Воно - чудовий приклад такої форми лікування, яка завдяки федерації психічного здоров'я цвіла б пишним кольором по всьому світу, не будь прогресу у вирішенні проблеми виявлення ефектів плацебо. Дослідники провели серію з трьох експериментів за участю в цілому 421 суб'єкта. Суб'єктам демонстрували на екрані монітора зелені відеокартинки: точку, «потік» (рухому комбінацію зеленого, білого і жовтого кольорів) або «морф» (пульсуючі зелені і жовті кола). У кожному з експериментів була контрольна група. Її члени знали лише про те, яка у них група, а демонстрацію їм зелених картинок забезпечував емоційно нейтральний лаборант. У групі плацебо випробовуваним пояснювали, чому зелене відео має покращувати їх настрій. У групі «плацебо плюс» лаборант доповнював обґрунтування позитивної ролі відео проявом дружелюбності, емпатії і позитивного настрою. Тільки в третьому експерименті, який називався «Зелений морф», була четверта група з доброзичливим лаборантом, але без терапевтичного обґрунтування.

Таким чином, всі втручання являли собою всього-на-всього плацебо, і, пояснюючи, чому перегляд відео зеленого кольору протягом шести хвилин покращує настрій, дослідники просто висловлювали своє припущення. У контрольній групі у всіх випадках ніякого впливу картинок на настрій, пильність або спокій не виявлено. У групі плацебо зафіксовано позитивний вплив тільки на спокій, а в групі плацебо плюс - на настрій і спокій (але не на пильність). У третьому експерименті позитивна взаємодія лаборанта і випробовуваних без обґрунтування ефективності процедури перегляду не принесла ніякої користі. Всі результати найбільш яскраво проявилися в перші дні, але все ще були присутні (хоч і слабкіше) на сьомий день. Після семи днів вимірювання не проводилося.

Отримані результати в основному підтверджують те, про що говорять життєва мудрість і колишні дослідження: коли терапевт поєднує обґрунтування ефективності втручання з доброзичливим турботливим ставленням до пацієнтів, у них слабшає стрес і настрій стає більш позитивним, принаймні в короткостроковій перспективі. Мене дещо здивувало, що позитивна взаємодія лаборанта і випробовуваних сама по собі не зробило ніякого істотного впливу, але це результат спостереження за членами всього лише однієї групи, так що ці дані мають дуже обмежений характер.

Якщо прийняти за істину результати даного дослідження, то виходить, що психотерапевт, по суті, може запропонувати таке лікування, яке зосередить йому в голову, і його клієнти, поки він проявляє по відношенню до них дружелюбність і позитивний настрій, деякий час будуть відчувати себе краще. Сенс такий: в цих умовах спрацює будь-яке втручання.

Ще раз підкреслю: проблема в тому, що практикуючі фахівці спираються на теорію, яка, як нам відомо, хибна. Візьмемо, наприклад, ДПДГ (EMDR) - ідею про те, що, рухаючи очима туди-сюди, пацієнт отримує конкретну терапевтичну користь. Забувши про необхідність ретельно контролювати явні неспецифічні ефекти будь-якого втручання, неможливо з'ясувати, чи несе теорія, що лежить в основі ДПДГ, яку-небудь користь. На мою думку, ця теорія марна, неврологічні пояснення, які використовують для ДПДГ, надумані і непереконливі. Донині зустрічаються клінічні дослідження, в яких неспецифічні ефекти виступають як єдина причина спостережуваних явищ.

До того ж існують недоброякісні втручання. Одні з них використовують суто магічне мислення, інші призводять до таких втручань, які, по суті, образливі або небезпечні, як, наприклад, терапія прихильності (attachment therapy, холдинг-терапія). Крім того, коли людина потребує психологічного лікування, вона надзвичайно вразлива. Навпаки, у психолога позиція надзвичайно сильна. Йому, наприклад, легко, на жаль, переконати клієнта в тому, що той в юні роки піддавався насильству, хоча ніякого насильства не було. Тепер ми знаємо: така практика веде до зростання захворювання під назвою «синдром помилкової пам'яті».

Суб'єктивна природа психологічних симптомів і, отже, втручань означає, що дослідникам належить бути максимально обережними при розробці експериментів і ретельно, навіть скрупульозно, контролювати неспецифічні ефекти плацебо. В іншому випадку отримані ними знання виявляться не чим іншим, як псевдонаукою: маючи всі наукові атрибути і виглядаючи, на перший погляд, вельми переконливими, вони, насправді, анітрохи не допоможуть нам краще зрозуміти людську психологію і форми лікування.