Розлади прихильності в ранньому дитинстві - клінічна картина, причини, кореляти і лікування

+7 926 604 54 63 address

На прохання фонду «Зміни одне життя» ми переклали і пропонуємо вашій увазі огляд досліджень «Розлади прихильності в ранньому дитинстві - клінічна картина, причини, кореляти і лікування», виконаний дитячими психіатрами і педіатрами Чарльзом Зіна (Charles H. Zeanah) і Мері Маргарет Глісон (Mary Margaret Gleanah) і в Маргарет.

Анотація

Загальна інформація

Хоча в медичній літературі розлади прихильності згадуються понад півстоліття, їх систематизація була проведена зовсім недавно. Частково через те, що у людей та чи інша прихильність присутня повсюдно, спроби визначити, коли аберрантна поведінка краще всього трактувати як розлад прихильності, на відміну від ненадійної прихильності, призвели до деякої плутанини. У цьому вибірковому огляді міститься аналіз літератури про реактивний розлад прихильності і дезінгібований (розірваний) розлад соціальної активності. Описавши консенсус, який намітився по ряду питань, ми в той же час відзначили ті області досліджень, які викликають суперечки або залишаються нез'ясованими. У нашому огляді надано коротку історію класифікації вищевказаних розладів і розглянуто питання вимірювання. Ми описали клінічну картину розладів, причини і фактори вразливості, а також клінічні кореляти, включаючи зв'язок розладів з видами надійної і ненадійної прихильності. Крім цього, ми виявили, про які форми втручання відомо дуже мало і що ще потрібно про них дізнатися.

Методи

Ми провели пошук літератури за допомогою баз даних PubMed, PsycINFO і Кокрейнівської бібліотеки (Cochrane Library), використовуючи при цьому пошукові терміни «реактивний розлад прихильності», «розлад прив'язаності», «нерозбірлива поведінка», «нерозбірливе дружелюбність», «нерозбірливе соціально» Крім того, ми спілкувалися з дослідниками, які мають публікації на ці теми.

Отримані дані

Нерідко автори наукових публікацій про дітей, за якими не було належного догляду, дають оцінку дитячої поведінки, виявляючи ознаки передбачуваних порушень прихильності. Кількість таких публікацій зростає, а ось робіт, присвячених дослідженню категорійно певних порушень прихильності, стало менше. У великій кількості представлені дані, що відносяться до двох різних видів розладу: до реактивного розладу прихильності (він проявляється у дітей, які не мають ніяких прихильностей, незважаючи на здатність формувати їх) і до розторможеного розладу соціальної активності (його фіксують у дітей, яким явно бракує відповідної їх віку стриманості при спілкуванні з незнайомими дорослими і які порушують соціально санкціоновані межі).

Висновки

Хоча на багато запитань ще належить відповісти, особливо щодо того, якими повинні бути втручання, за останні десять років ми зуміли дізнатися про розлади прихильності дуже багато нового.

Ключові слова:

прихильність, розлад прихильності, реактивний розлад прихильності, розторможений розлад соціальної активності, нерозбірлива поведінка, психопатологія

Вступ

Порушення прихильності були вперше формально визначені як розлади в третьому виданні «Діагностичного і статистичного керівництва з психічних розладів» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [(DSM-III) APA, 1980], а їх критерії згодом переглядалися в DSM-III-R (APD1987 DA, Iv) Тим не менш, протягом майже 20 років після появи в DSM-III, ці розлади майже не привертали уваги з боку дослідників, тому до DSM-5 перегляд критеріїв здебільшого проводився без будь-яких досліджень (Zeanah, 1996). Фактично, перша робота, безпосередньо присвячена правомірності критеріїв, була опублікована лише в 1998 році (Boris et al., 1998).

В даний час переважна більшість фахівців згідно з тим, що в ранньому дитинстві розлади прихильності виникають в результаті неадекватного догляду за дітьми і охоплюють два клінічних патерни: емоційно відсторонений/загальмований фенотип і нерозбірливо соціальний/розторможений фенотип. Для цілей даного огляду ми будемо використовувати при описі цих клінічних випадків терміни DSM-5 «реактивний розлад прихильності» (РРП) (reactive attachment disorder, RAD) і «розторможений розлад соціальної активності» (РРСА) (disinhibited social engagement disorder, Ded Sed).

Наш огляд починається з опису клінічної феноменології РРП і РРСА, включаючи історію зміни концептуального сприйняття даних розладів і обґрунтування змін, що відбувалися. Далі ми розглянемо недавні дослідження протікання і кореляції розладів прихильності. Нарешті, ми піддамо аналізу обмежені дані про форми втручання і намітимо можливі нові шляхи досліджень з метою поліпшити наше розуміння даних розладів.

Клінічна картина: класифікація та вимірювання

Дослідження порушень прив'язаності у дітей раннього віку проводилося шляхом оцінки ознак за допомогою безперервних кількісних вимірювань і шляхом категоріальної діагностики РРП і РРСА у тих дітей, з якими погано поводилися, і тих, які перебувають або раніше перебували в дитячих будинках. Основними характеристиками РРП у маленьких дітей є відсутність зосередженої поведінки прихильності, спрямованої на краще обличчя, яке здійснює догляд, нездатність, відчуваючи стрес, шукати засоби заспокоєння і реагувати на втіху, редуційована здатність соціально та емоційно взаємодіяти і розбалансованість емоційного регулювання поведінки, до якої відносяться слабкість позитивних переживань і нез'ясовний страх або роздратність. Основні поведінкові особливості РРСА включають в себе недоречне ставлення до незнайомих дорослих, відсутність обережності при спілкуванні з незнайомцями і готовність йти з ними куди завгодно. Крім того, при РРСА в поведінці дітей відсутні релевантні соціальні та фізичні обмежувачі. Такі діти взаємодіють з дорослими незнайомцями надто щільно (це сприймається дорослим як настирливість) і напрошуються на тісний фізичний контакт. У передшкільному віці можуть виявитися розмитими межі вербального спілкування. У цьому випадку дитина задає занадто нав'язливі і занадто фамільярні питання незнайомим дорослим. Про таку поведінку повідомлялося в багатьох дослідженнях, і вона входить до складу комплексу об'єктивно певних взаємопов'язаних ознак розладу (O'Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 2002).

Все ж за минулі роки відбулися деякі зміни в описі і визначенні даних розладів, і тепер ми перейдемо до короткого огляду цих змін і запропонованих для них пояснень.

Історичне тло

Принаймні з середини ХХ століття в описових дослідженнях вкрай знедолених інституалізованих (поміщених у дитячі будинки) дітей чітко виступають форми поведінки, характерні для двох різних типів розладу прихильності (Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945; Provence and Lipton, 1962). Дещо пізніше в дослідженнях соціальної поведінки дітей, з якими погано поводилися, також були представлені подібні моделі незвичайної соціальної та емоційної поведінки (Gaensbauer & Sands, 1979; Gaensbauer & Harmon, 1982; George & Main, 1979).

Найбільший внесок у формування критеріїв сучасної нозології внесла робота Барбари Тізард (Barbara Tizard) і її колег, які досліджували маленьких дітей, що утримувалися в дитячих будинках Лондона (Tizard, 1977). У цих установах на одного вихователя припадало менше вихованців, ніж у багатьох більш ранніх дослідженнях, що проводилися в дитячих будинках. Крім того, групи складалися з дітей різного віку і мали в наявності достатню кількість книг та іграшок. Тим не менш, вихователі, прагнучи формувати у своїх вихованців прихильність, приходили в розпач. Таким чином, злидні, що створювали перешкоди в попередніх дослідженнях інституалізованих дітей, були відсутні, і відносини між вихователем і дитиною - змінну, що представляє найбільший інтерес при вивченні прихильності, - можна було вивчати в чистому вигляді.

Дослідники вивчали дітей, кинутих при народженні і вихованих у спеціалізованих установах. З 26 дітей, що залишалися в дитячих будинках протягом перших чотирьох років життя, вісім були охарактеризовані як емоційно замкнуті і невідкличливі в соціальному плані, 10 інших - як нерозбірливо соціальні, настирливі і липнучі до всіх, включаючи незнайомих дорослих, а решта вісім - як ті, у яких сформувалася вибіркова прихильність до вихователів (Tizard & Rees, 1975). Два фенотипи розладу прихильності в дослідженні Тізард - емоційна замкненість і нерозбірлива соціальність - пізніше були включені в критерії всіх варіантів формальної нозології, що виділяють дві основні клінічні форми прояву розладу прихильності у маленьких дітей.

Між критеріями типів розладу прихильності DSM-IV і ICD-10 має місце конвергенція. До загальних рис належать крос-контекстна аберрантна соціальна поведінка, викликана вкрай неадекватним відходом, і два клінічних фенотипи: інгібовані (загальмовані) і дезінгібовані (розторможені) моделі поведінки. Тим не менш, ICD-10 розглядає ці клінічні підтипи як два різних розлади: реактивний розлад прихильності (РРП), схожий з емоційно замкнутим/загальмованим типом РРП в DSM-IV, і дезінгібований (розторможений) розлад прихильності (ДРП), схожий з нерозбірливо соціальним/розторможеним типом РРП в DSM-IV. DSM-5 наслідував приклад ICD-10, виділяючи два розлади - РРП і РРСА.

Обґрунтування змін критеріїв у DSM-5

Один розлад чи два?

Виникло неявне протиріччя: в DSM-IV два вищевказаних фенотипи - це підтипи одного і того ж розладу, а, наприклад, в ICD-10 - це два різних розлади. Вихідне тлумачення цих фенотипів як підтипів унітарного розладу обґрунтовувалося, зокрема, тим, що обидва вони описують відсутність у дітей, за якими погано доглядали, адекватної прихильності: при загальмованому РРП прихильність взагалі не проявляється, а при розірваному РРП вона проявляється невибірково. У результаті здалося розумним згрупувати два синдроми разом як частину широко представленого розладу прихильності.

Однак, виникаючи в подібних умовах (соціальна недбалість по відношенню до дітей), дві ці форми розладу сильно відрізняються один від одного в більшості інших важливих аспектів, включаючи фенотипічні характеристики, кореляти, перебіг і реакцію на втручання (Rutter et al., 2009; Zeanah & Smyke, друк). Фенотипи даних розладів різко контрастують один з одним. Супутні дитячі психіатричні захворювання різні: при РРП спостерігаються прояви депресії, зрідка - патерни імпульсивності, зате для РРСА такі патерни характерні. РРП, наприклад, майже повністю долається, коли дитина отримує доступ до адекватної фігури прихильності, тоді як РРСА може зберігатися навіть в контексті адекватного догляду і вибіркових відносин прихильності. Ці факти свідчить про те, що дані розлади краще розглядати як різні, а не як два підтипи одного і того ж розладу (APA, 2013; Rutter et al., 2009; Zeanah & Gleason, 2010).

Реактивний розлад прихильності

У DSM-5 критерії для РРП найбільш детально розглядають відсутню або аберрантну поведінку прихильності в різних умовах, відсуваючи на другий план соціальну поведінку, яка ширше описується в більш ранніх зразках нозології (див. для контрасту DSM-IV і ICD-10). Ця зміна критеріїв викликана тим, що, згідно з даними численних досліджень, присвячених дітям, які перебувають або раніше перебували в дитячих будинках (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005), у чужих родинах (Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), а також дітям з бідних сімей, схильним до ризику аберрантної батьківської поведінки (Boris et al., 2004), відсутність поведінки прихильності є основним дефіцитом при даному розладі і це відсутність поведінки прихильності, спрямованої на передбачуваних основних осіб, які здійснюють догляд, являє собою патогномонічний симптом. Спостерігати за дитиною, яка взаємодіє тільки з незнайомим дорослим, не знаючи, як ця дитина взаємодіє з особою, яка здійснює догляд, недостатньо, щоб з'ясувати, чи присутня в спостережуваній поведінці РРП.

«Патогенна допомога» в DSM-IV і «батьківське насильство (abuse), нехтування або серйозне неправильне поводження» в ICD-10 були замінені в DSM-5 на «недостатню турботу» з метою підкреслити ту соціальну зневагу, яка, мабуть, є ключовою необхідною умовою для виникнення даного розладу. На сьогоднішній день немає повідомлень про випадки фіксації у маленьких дітей фенотипу РРП, що визначається за ICD-10 або DSM-5, без розумного висновку про наявність серйозного емоційного нехтування, а також про випадки фіксації фенотипу РРП, що виникає через насильство, але при цьому без нехтування.

Крім того, DSM-5 вимагає, щоб когнітивний вік дитини становив не менше 9 місяців. Це повинно захищати дітей від діагностування у них розладу прихильності, коли їх вік не дозволяє їм демонструвати зосереджену прихильність.

Розлади соціальної активності

У DSM-5 на основі нині існуючих знань фенотип РРСА описується з упором на аберрантну соціальну поведінку. Обґрунтування для визначення в DSM-5 фенотипу нерозбірливої поведінки як РРСА, на відміну від дезінгібованого розладу прив'язаності (ДРП) в ICD-10, полягає в тому, що, згідно з науковими фактами, основний дефіцит даного розладу - це не невибіркова поведінка, особливо прив'язаності, а, скоріше, немодійська поведінка. Створена зміна підкріплюється оцінкою нерозбірливої поведінки в численних дослідженнях, присвячених дітям, що знаходяться в дитячих будинках (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, Zeanah et al., 2005), постінституалізованим (який покинув дитячі будинки) (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press), а також дітям, які живуть в чужих сім'ях і при цьому відчувають позбавлення (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). У цих дослідженнях розірваною вважається лише поведінка дітей з незнайомими дорослими, а не зі своїми передбачуваними фігурами прихильності, для яких ці діти можуть демонструвати цілеспрямовану поведінку прихильності і кращий запит на втіху.

Тут, однак, не обійшлося без протиріччя. Наприклад, у дослідженні Тізард повідомлялося, що інституалізовані діти демонструють протест проти розлуки і пошук втіхи по відношенню до незнайомців (Tizard & Rees, 1975). Якщо поведінка прив'язаності нерозбірливо фокусувалася як на незнайомцях, так і на вихователях, які здійснювали догляд, тоді очевидна розірваність прихильності. Важливо враховувати, однак, що дана концептуалізація розроблялася на основі спостережень за детдомовцями, у яких цілком могло не бути можливості розвивати у себе зосереджену прихильність (див. Zeanah et al., 2005). Це суперечність порушує питання про те, чи відображає нерозбірливу поведінку в цих дослідженнях невибірковість поведінки прихильності, оскільки багато з вивчених дітей, ймовірно, не мали можливості продемонструвати виборчу поведінку прихильності. Більш пізні дослідження, присвячені дітям, які потрапили в прийомні сім'ї не з дитячих будинків, показали, що нерозбірлива поведінка може зберігатися навіть після того, як діти сформували у себе прихильність до прийомних батьків (Chisholm, 1998; O’Connor et al., 2003). Якщо прийнята в чужу сім'ю дитина вибірково звертається до прийомних батьків за втіхою і захистом, але продовжує невибірково ставитися до незнайомців і привертати їх увагу, не дуже зрозуміло, чи представлена в невибірковій поведінці прихильність, бо не вирішено питання про те, яке значення має відношення до незнайомців: чи проявляється в ньому прихильність і чи мотивоване воно саме нею, а не чимось іншим (може, воно просто не гальмується обережністю, як при типовому розвитку).

DSM-5 вказує на те, що РРСА включає в себе соціально розторможену поведінку, яка слід відрізняти від імпульсивності, що супроводжує синдром дефіциту уваги і гіперактивності (СДВГ), оскільки деякі дані свідчать про наявність у СДВГ і РРСА подібних ознак. Тим не менш, очевидно, що у дітей може бути СДВГ без соціально нерозбірливої поведінки або соціально нерозбірлива поведінка без СДВГ, але нерідко мають місце досить сильні кореляції між двома цими профілями симптомів (Gleason et al., 2011; Roy, Pickles & Rutter, 2004). Замість того щоб робити СДВГ виключним критерієм для РРСА, видається більш доцільним звернути увагу на відміну другого від першого.

Прив'язка фенотипу РРСА до вкрай неадекватного догляду була збережена в DSM-5 з тієї важливої причини, що діти з синдромом Вільямса - синдромом делеції сьомої хромосоми - навіть при адекватному догляді демонструють поведінку, фенотипічно схожу з характерною для РРСА (Dykens, 2003). Даний критерій гарантує, що у дітей з відомою біологічною аномалією не буде діагностовано РРСА.

Фактично, у повній відповідності з припущеннями про зв'язок даного розладу з соціальними когнітивними і поведінковими аномаліями (Green, 2003; Minnis et al., 2006; Rutter et al., 2009; Tarullo & Gunnar, 2005), в даний час отримані докази того, що наявність РРСА дозволяє передбачити появу функціональних розладів, труднощів у відносинах з близькими людьми і гострої потреби в спеціальних освітніх послугах (Gleason et al., 2011; Rutter et al., 2007).

Проблеми вимірювання

Дослідження з використанням безперервних кількісних показників (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) і з використанням категорійних показників (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) неодноразово демонстрували, що емоційно замкнуту/загальмовану і невибірково соціальну/розторможену моделі поведінки можна надійно виявляти у тих, хто зазнавав жорстокого поводження, інституалізованих і колишніх інституалізованих дітей. Дослідження, присвячені прийомним дітям з інших країн, в основному фокусувалися на нерозбірливій поведінці, але дослідження дітей, які виховуються в установах (Zeanah et al., 2005), і дітей, які зазнавали жорстокого поводження в чужих сім'ях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), в німенькій мірі враховували ознаки РРП. В цілому, дані дослідження підтверджують свою концептуальну валідність, але вимірювання зазначених розладів викликало ряд істотних питань.

У випадку з маленькими дітьми, про яких погано дбають, вимірювання РРП і РРСА на основі батьківських повідомлень так, як це визначено в DSM-5, показали свою високу міжекспертну надійність і високу стійкість результатів повторного тестування (Boris et al., 1998; Boris et al., 2004; Bruce & Gunnar , 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2009; Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005). Змінні, що оцінюються в ході інтерв'ю за трьома різними показниками нерозбірливої поведінки, продемонстрували істотну конвергенцію щодо нерозбірливої поведінки (Zeanah et al., 2002). Крім того, факторний аналіз матеріалів батьківського інтерв'ю про ознаки РРП і РРСА у маленьких дітей дозволив виявити ці два клінічні розлади окремо у вибірці дітей, які зазнавали жорстокого поводження в чужих сім'ях (Oosterman & Schuengel, 2007). Нарешті, у інституалізованих дітей, які спостерігалися лонгітюдно, ознаки РРП і РРСА виявилися внутрішньо непротиворечивыми протягом чотирьох років (Gleason et al., 2011).

Ще більш переконливі докази конвергенції отримані при порівнянні повідомлень осіб, які здійснюють догляд, і поведінки, закодованої в процедурах спостереження. Наприклад, при здійсненні Бухарестського проекту раннього втручання (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зіна і його колеги (2005) оцінили ступінь дитячої прихильності до осіб, які здійснювали догляд, взаємодіючи з цими людьми в ході процедури «дивна ситуація» (Strange Situation Procedure, SSortAP InE. Як і передбачалося, у дітей віком від 12 до 31 місяця багато ознак РРП виявилися щодо зворотної кореляції зі ступенем розвитку прихильності.

Що стосується РРСА, то Глісон і її колеги (Gleason et al., 2011) продемонстрували істотні рівні узгодженості між показником нерозбірливої поведінки, вимірюваним в ході інтерв'ю, і процедурою спостереження, призначеною для оцінки готовності маленької дитини «піти» з незнайомцем. Також нерозбірлива поведінка з незнайомим дорослим була продемонстрована під час SSP - як у маленьких дітей, які перебували в чужих сім'ях (Lyons-Ruth et al., 2009), так і у дітей, які перебували в дитячих будинках. При цьому отримані дані зійшлися з повідомленнями осіб, які здійснювали догляд (Oliveira et al., 2012). У дітей, усиновлених (удочерених) не з чужих сімей і не з дитячих будинків, показники спостережень і батьківських повідомлень теж виявилися досить схожими (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).

В ході недавнього короткострокового лонгітюдного дослідження була використана структурована лабораторна процедура для спостереження за поведінкою маленьких дітей, які вступили в прийомні сім'ї з 13 різних країн у віці 16 - 36 місяців, а потім проведена оцінка через 1 - 3 місяці і 8 - 11 місяців після усиновлення (удочеріння) (Lawler et al., in press). Як частина більш широкого протоколу оцінки здійснювалося кодування поведінки дітей під час 10-хвилинної взаємодії з дорослою незнайомкою. До трьох досліджених груп входили діти, які вступили до прийомних сімей з дитячих будинків, з чужих сімей, а також неусиновлені (невдочерені) діти. За умовою експерименту матері належало попрацювати з паперами, не спілкуючись з дитиною і не коментуючи дії незнайомки. Дитині була надана книжка з картинками. Увійшовши в ігрову кімнату, незнайомка через заздалегідь певні проміжки часу зі зростаючою інтенсивністю робила спроби налагодити з дитиною соціальне спілкування. Факторний аналіз дитячої поведінки в кожен з двох передбачених сценарієм моментів часу дозволив виявити нефізичний фактор соціальної активності (e.g., більше відповідей на пропозиції незнайомки, менше затримка при зближенні), однаково проявився у всіх групах, і фізичний фактор соціальної активності (e.g., більше фізичної близькості з незнайомкою і менше затримка при дотику), який у групах усиновлених (удочерених) дітей проявився інакше, ніж у групі неусиновлених (невдочерених). Дослідники дійшли висновку, що, мабуть, суть РРСА відображається у фізичній соціальній активності. Звичайно, фізична активність в даному контексті є соціальною і більш нав'язливою, ніж нефізична активність, тому висновок дослідників може відображати більш екстремальну комунікабельність, більше порушення соціальних кордонів або більшу відсутність очікуваної стриманості при зближенні. Звичайно, ця фізична і соціальна активність здійснювалася в лабораторних умовах у присутності матері дитини. Контекст, в якому здійснюється соціальна активність, безсумнівно, має відношення до того, що означає дитяча спілкувальна поведінка, і може впливати на ступінь, в якій його можна вважати надмірним або девіантним.

Хоча існують деякі відмінності між наборами критеріїв і показниками, застосовуваними для оцінки РРП і РРСА, ці відмінності представляються скромними. Крім того, у міру накопичення знань визначення, звичайно ж, будуть уточнюватися. Тим не менш, більшість наявних на сьогоднішній день фактів говорить про те, що обидва фенотипи є стійкими і що проводяться в різних місцях, на різних вибірках і різними групами вчених дослідження виявляють подібні конструкції. Ось чому в даному огляді ми приділяємо мало уваги нюансам відмінностей між кількісними показниками і замість цього беремо їх схожість як дозволяє враховувати результати і тих дослідницьких робіт, в яких ставилося завдання чітко визначити розлади прихильності, і тих, в яких такого завдання не ставилося. Ми включили в свій огляд дослідження, які вивчали за допомогою інтерв'ю з батьками або спостережень за дітьми, по-перше, «нерозбірливу» і, по-друге, «загальмовану» поведінку: перші - щоб описати ознаки РРСА, другі - щоб описати ознаки РРП.

За межами раннього дитинства

Хоча даний огляд в основному присвячений РРП і РРСА в ранньому дитинстві, де вони найкраще вивчені, ми відзначаємо, що інші дослідники проводили дослідження дітей шкільного віку та підлітків. Через важливі фенотипічні відмінності між розладами в ранньому дитинстві і в більш пізні дитячі роки, ми згадуємо роботи, присвячені цим рокам, із застереженням, що такі роботи є винятком із згаданого вище загального консенсусу щодо вимірювання.

Наприклад, Кей (Kay) і Грін (Green) (2013), оцінивши стан важких підлітків (з історіями зневажливого ставлення, емоційного та сексуального насильства) і підлітків контрольної групи, виявили у важких підлітків значно більше ознак нерозбірливої поведінки з розладами. Виступаючи за більш широкий фенотип, дослідники на додаток до нерозбірливої поведінки, описаної в DSM-5, виявили фактори, характерні для поведінки, спрямованої на пошук уваги, і для поверхневих відносин. Хоча Кей і Грін припустили, що більш широкий фенотип виник в результаті вивчення вибірки, складеної з дітей, які ніколи не жили в дитячих будинках (але, тим не менш, піддавалися жорстокому поводженню), картина залишається неясною. Оскільки фенотип РРП і РРСА, описаний в DSM-5, був виявлений у маленьких дітей, які живуть в чужих сім'ях (без історії розміщення в дитячих установах), більш широкий фенотип може відображати відмінності, що виникають у дітей старшого віку.

Мінніс (Minnis) і її група провели серію перехресних (cross sectional) досліджень, заснованих на різних комбінаціях батьківських повідомлень, стандартизованого спостереження і структурованих психіатричних інтерв'ю, щоб виявити РРП у дітей шкільного віку (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Ці дослідження продемонстрували надійну ідентифікацію РРП для середнього дитячого віку, але показники, які використовувалися при визначенні РРП, відносяться до більш широкого фенотипу і мають неясний зв'язок з показниками, застосовуваними для оцінки РРП в ранньому дитинстві. Тому залишається неясним, чи застосовна до зацікавлених нас фенотипів інформація про те, що поширеність РРП серед населення неблагополучного району становить 1,4% (Minnis et al., 2013), або дані про високу спадкованість загальмованих і розторможених типів, отримані у великому дослідженні близнюків (Minnis et al., 2007).

Враховуючи, що РРП в дослідженнях Мінніс визначається істотно інакше, ніж в DSM-5 і ICD-10, неясно, чи означає це, що в середньому дитинстві і підлітковому віці характер РРП і РРСА змінюється або що мають місце зовсім різні розлади. Лонгітюдні дослідження з охопленням усіх періодів дитинства можуть вирішити це питання.

Причини і ризик

Поряд з іншими розладами, пов'язаними з травмами і стресом, розлади привя "