Когнітивно-біхевіоральна психотерапія (Холмогорова, Гаранян)
Автори: А.Б. Холмогорова, кандидат психологічних наук, керівник лабораторії клінічної психології та психотерапії МННІЇ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамми, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.
М. Г. Гаранян, кандидат психологічних наук, провідний науковий співробітник МНІЇ психіатрії МОЗ РФ. Сертифікований фахівець з психодрамми, когнітивної терапії, системної сімейної терапії.
Книга: Основні напрямки сучасної психотерапії. М.: Когіто-центр, 2000, с. 224-265. Джерело
Когнітивно-біхевіоральна психотерапія і психоаналіз традиційно вважаються двома основними напрямками сучасної психотерапії. Так, у Німеччині лише ці два напрями визнані при університетах і, щоб отримати державний сертифікат фахівця-психотерапевта з правом оплати через страхові каси, потрібно обов'язково мати базову підготовку по одному з них. Гештальт-терапія, психодрама, системна сімейна психотерапія, незважаючи на свою популярність, поки визнаються лише як види додаткової спеціалізації.
Когнітивно-біхевіоральна, або когнітивна-поведінкова, психотерапія значно молодша від психоаналізу. Хоча біхевіоризм як теоретичний напрямок психології виник і розвивався приблизно в той же час, що і психоаналіз, тобто з кінця минулого століття, спроби систематично застосувати принципи теорії навчання для психотерапевтичних цілей відносяться до кінця 50-х - початку 60-х років. У цей час в Англії в знаменитому госпіталі Моделі Г. Айзенк вперше застосував принципи теорії навчання для лікування психічних розладів. У клініках США повсюдно починає застосовуватися методика позитивного підкріплення бажаних реакцій у хворих з сильно порушеною поведінкою, так звана техніка «економії жетонів». Всі позитивно оцінювані дії хворих (наприклад, сам умився, постелив ліжко і т. д.) отримують підкріплення у вигляді видачі спеціального жетона. Потім цей жетон хворий може обміняти на солодощі або отримати вихідний для відвідування сім'ї тощо. У Південній Африці Д. Вольпе спільно зі своїми співробітниками А. Лазарусом і Рахманом застосовує павловський принцип формування умовного рефлексу для лікування патологічних страхів і розробляє метод систематичної десенситизації - руйнування умовнорефлекторної реакції страху шляхом поступового привчення до лякаючого стимулу з використанням технік уяви і релаксації (Wolpe, Lazarus, 1966).
Однак у цей час біхевіоризм як пояснювальна модель людської поведінки піддається різкій критиці за свій механіцизм та ігнорування внутрішнього життя людини. Стимульно-реактивна схема, що описувала людську поведінку як суму реакцій на різні стимули і була основною теоретичною парадигмою в роботі більшості американських психологів починаючи з 20-х років, явно вичерпала себе як засіб вивчення психіки. У цей час відбувається когнітивна революція в психології, яка довела роль так званих внутрішніх змінних, або внутрішніх когнітивних процесів, в людській поведінці, з'являються інформаційні моделі людської психіки, які описують людину як таку, що активно переробляє інформацію, і створює різні моделі реальності, а не просто пасивно реагує на стимули ззовні. Біхевіоризм був значно видозмінений, а психотерапія, що виникла на його основі, була вже не біхевіоральною, а біхевіорально-когнітивною. Сьогодні можна говорити лише про окремі техніки, що базуються переважно на стимульно-реактивній схемі, які активно застосовуються і донині; це насамперед вже згадані техніки модифікації реакцій страху, засновані на принципі десенситизації, і деякі інші. В даний час можна говорити про існування різних когнітивно-біхевіоральних підходів, які різні автори об'єднують у групи з різних підстав. Нам представляється можливим виділити три блоки когнітивно-біхевіоральних підходів:
1. Методи, більш близькі класичному біхевіоризму і засновані переважно на теорії навчання, тобто на принципах прямого і прихованого обумовлювання. Ці підходи використовують техніки систематичної десенситпзації, конфронтації з лякаючим стимулом, парадоксальну інтенцію, техніки позитивного і негативного підкріплення, техніки моделювання поведінки, тобто навчання на основі спостереження за поведінкою моделі. З вітчизняних підходів до цієї групи методів можна віднести емоційно-стресову психотерапію Рожнова;
2. Методи, засновані переважно на теорії інформації, що використовують принципи поетапної побудови внутрішніх моделей для переробки інформації та регуляції з ведення на їх основі. Ці техніки, хоча і приділяють більшу увагу внутрішнім когнітивним схемам дії, так само, як перша група технік, спрощено розглядають закономірності поведінки людини, зводячи їх до моделі комп'ютера. Сюди належать різні техніки вирішення проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) і техніки формування співвласних навичок (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);
3. Методи, засновані на інтеграції принципів теорії навчання і теорії інформації, а також принципів реконструкції так званих дисфункціональних когнітивних процесів і деяких принципів динамічної психотерапії. Це, перш за все, раціонально-емотивна психотерапія Альберта Елліса і когнітивна психотерапія Арона Бека. Сюди ж можна віднести підходи В. Гвідано (Guidano, 1988) і Г. Ліотті (Liotti, 1988), а також М. Махоні (Machoney, 1993). Ці інтегративні когнітивно-біхевіоральні підходи, вільно використовуючи техніки перших двох блоків, ставлять як головне завдання зміну дисфункціональних способів мислення, які, на думку авторів, є джерелом неадекватної болючої поведінки. При цьому різними авторами більша або менша увага приділяється минулому досвіду, в якому сформувалися уявлення, вірування і установки, що обумовлюють потік дисфункціональних (наприклад, тривожних або депресивних) думок. Саме останнє змушує методологів когнітивно-біхевіорального підходу говорити про недостатню теоретичну чистоту цих моделей і звинувачувати його представників у скочуванні в бік динамічної психотерапії (Dobson, 1988). Більш нейтральні методологи говорять про прикордонний статус цієї групи, називаючи ці підходи «мостом між біхевіоризмом і психоаналізом» (Durssen, 1985).
Характеристика трьох основних блоків когнітивно-біхевіоральних підходів
Когнітивно-біхевіоральна психотерапія часто розглядається просто як набір ефективних технік, у відриві від теоретичного фундаменту. Як зазначає один з авторів новітнього керівництва з психотерапії Г. Райнікер (Reinicker, 1998), багато охочих навчитися когнітивно-біхевіоральному підходу підкреслюють саме технологічність як його важливу перевагу. Однак надмірне захоплення технологіями загрожує недостатньою увагою до психологічних моделей різних захворювань і станів, їх цілісного концептуального розуміння. Надмірне захоплення технологіями призводить до простого вихоплювання різних симптомів і проблем, яким відповідають ті чи інші техніки, з цілісної картини порушень, що неминуче знижує ефективність роботи і навіть може вести до зворотного негативного ефекту. Тому знання норми і патології, різних синдромів і психологічних механізмів, їм відповідних, є необхідною базою для кожного психотерапевта.
Після цього важливого, на наш погляд, застереження коротко представимо найбільш відомі техніки з першого блоку когнітивно-біхевіоральних підходів, а саме заснованих на теорії навчання. У теорії навчання виділялися різні його види в міру розвитку поглядів біхевіористів. Модель класичного навчання, що сходить корінням до батьків біхевіоризму І. П. Павлову і Дж. Уотсону, заснована на принципі умовного рефлексу: певна реакція на певний стимул закріплюється в результаті поєднаного з ним позитивного або негативного підкріплення (Шульц, Шульц, 1998). Дж.Вотсон показав, як в результаті такого навчання у дитини формується реакція страху на нейтральний об'єкт (білий щур), який показувався йому одночасно з несподіваним пред'явленням різкого лякаючого звуку. Таким чином, пред'явлення щура супроводжується реакцією страху, і у дитини формується реакція уникнення самого щура, яка спочатку сприймалася нейтрально або навіть позитивно. Відома послідовниця Вотсона Мері Джонс показала, що дітей можна позбавляти страхів, поступово привчаючи їх до об'єктів, що викликають страх, пред'являючи ці об'єкти на безпечній відстані, поступово його зменшуючи і супроводжуючи пред'явлення об'єктів іншими стимулами, що викликають позитивні емоції. Через багато років ці досліди в суворо контрольованих умовах повторили на щурах і на людях Вольпі зі співробітниками, тим самим поклавши початок технікам конфронтації в боротьбі з тривогою. Той же принцип використовується в ігровій терапії дітей з фобічними реакціями, коли лякаючі ситуації розігруються в психотерапевтичному кабінеті з позитивним емоційним фоном, а дитина програє інші форми поведінки в цих спочатку страшних ситуаціях. Метод рефреймінгу, прийом «якоря» в НЛП також мають у своїй основі той же принцип класичного навчання.
Мабуть, техніки конфронтації відносяться до найвідоміших і широко застосовуваних з першого блоку. Головний їхній принцип - зміна дисфункціональних реакцій на певний стимул шляхом цілеспрямованої конфронтації з цим стимулом. Як ми вже згадували, найбільш відомою з цих технік є техніка систематичної десенситизації. Згідно з Вольпою, гальмування реакцій страху має три етапи;
1) складання списку лякаючих ситуацій або стимулів із зазначенням їх значущості або ієрархії;
2) навчання будь-якому методу м'язової релаксації з метою формування навички створювати фізичний стан, протилежний стану при емоції страху, тобто навички гальмувати реакцію страху;
3) поетапне пред'явлення лякаючого стимулу або ситуації в поєднанні із застосуванням методу м'язової релаксації. Прикладом може бути робота з транспортною фобією. Хворого навчають, наприклад, методу аутогенного тренування. Потім хворого вчать уявляти себе тим, хто перебуває в метро, зберігаючи рівне дихання і розслаблені м'язи. Потім інструктор може спуститися з ним у метро, допомагаючи контролювати дихання і стан м'язів. Потім інструктор може проїхати з хворим разом одну зупинку. Наступного дня хворому пропонується одному спуститися в метро, контролюючи дихання і стан м'язів, наступного - проїхати одну зупинку, і так далі до зникнення реакції страху.
Довгий час систематична десенситизація була царицею технік у боротьбі з тривогою. Однак в даний час ідеї Вольпе про три етапи гальмування реакцій страху використовуються досить ізольовано, а техніки роботи з тривогою дещо видозмінилися. Наприклад, велике поширення отримала техніка конфронтації з придушенням тривожної реак- ції (exposure/response prevention). Конфронтація означає приміщення клієнта в страшну ситуацію. Зазвичай у клієнта виникає виражена реакція страху, що супроводжується поведінкою уникнення. Згідно з теорією навчання, поведінка уникнення закріпилася через негативне підкріплення, оскільки призводила до зменшення реакції страху. Головна мета цього методу - запобігти реакції уникнення. Заборона на уникнення може бути, наприклад, у формі контракту з клієнтом на проведення експерименту, мета якого - переконатися в необґрунтованості власних побоювань. Наприклад, можна запропонувати клієнту з соціальними страхами і очікуванням ворожих реакцій з боку оточуючих питати на вулиці у перехожих, які йдуть назустріч, яка година. У міру проведення такого експерименту і отримання в основній масі доброзичливих або спокійно-байдужих відповідей клієнт переконується в необґрунтованості своїх побоювань (реакція страху не знаходить підкріплення) і його напруга на вулиці спадає, тобто в результаті конфронтації з страшною ситуацією поведінка змінюється: змінюються очікування і відбувається навчання.
Популярна в США техніка «повені» (flooding) являє собою просто найбільш жорсткий варіант техніки конфронтації, так би мовити масовану конфронтацію.
Клієнту пропонується негайна конфронтація з максимально неприємним стимулом, і, відповідно, він повинен пережити максимально виражену реакцію страху, гніву тощо. Застосування цієї техніки вимагає від клієнта дуже великої вмотивованості і досить високої стресостійкості. Перебування в ситуації всупереч страху і безпосереднє реальне переживання необґрунтованості своїх побоювань зазвичай призводить до помітного прориву і різкого подолання старих реакцій. Важлива перевага цієї техніки - високий превентивний ефект. Практично поведінка уникнення припиняється і в інших ситуаціях, так як не підкріплюється як життєва стратегія, а підкріплення отримує, навпаки, конфронтація. Зазвичай техніка масованої конфронтації застосовується in vivo, тобто шляхом приміщення пацієнта в реальну проблемну ситуацію. Однак у ряді випадків можлива і робота з уявними ситуаціями. Головне - зберігати занурення в ситуацію до поступового зменшення реакції страху або гніву. Як правило, для навчання необхідне неодноразове повторення масованої конфронтації.
У протилежність класичному навчанню, заснованому на принципах формування або згашення умовного рефлексу, в техніках, що базуються на оперантному навчанні, використовуються в основному прийоми позитивного або негативного підкріплення, наступного за бажаною і, відповідно, небажаною реакцією. При цьому обидва види технік зазвичай доповнюють один одного і використовуються в комплексі. При оперантному навчанні потрібна поведінка систематично підкріплюється, а небажана - відтормажується. Формування потрібної поведінки може відбуватися на основі прийому шейпінгу (shaping), покрокового підкріплення перших же елементів бажаної поведінки, як це буває при підкріпленні виголошення окремих звуків дитиною, яка вчиться говорити. Інший приклад, де адекватне застосування шейпінгового підкріплення, - своєчасний прихід або ж слідування часовим рамкам під час сеансу пацієнта, у якого серйозні проблеми з сеттингом і кордонами. Прийом чейнінгу (chaining) означає підкріплення всього ланцюжка дій, спрямованих на певну мету. Цей прийом хороший, коли стоїть завдання формування самостійності - відмова від допомоги при спробах знайти правильне рішення, але щедре підкріплення після його досягнення. Нарешті, існують оперантні стратегії стабілізації або закріплення бажаної поведінки. Згідно з цією стратегією, всі сформовані в умовах кабінету або стаціонару навички повинні бути перенесені в життя. Тут може бути використана система домашніх завдань з подальшим обговоренням труднощів і підкріпленням успішного застосування навичок поза клінікою. Наприклад, хворий із соціальною фобією, в основі якої нерідко лежить культ сили та успіху, вперше вирішується на визнання у своїх проблемах і слабкостях психотерапевту. Однак його спілкування з людьми, як і раніше, скуте прагненням здаватися надблагополучним. Тому наступним кроком психотерапевт повинен допомогти пацієнту більш відкрито і спокійно зізнаватися у своїх проблемах. Тобто стратегія стабілізації більш відкритого і довірчого спілкування з людьми повинна бути свідомою метою психотерапевта, якщо він хоче, щоб результати психотерапії були стійкі. Підкріпленням може бути вираження терапевтом радості, похвала, зміна режиму спостереження, перехід на наступну стадію роботи. Але головним підкріпленням є позитивні зміни в житті і у відносинах з людьми, що прямують за зміною поведінки. Зазвичай зниження частоти сеансів відбувається по мірі закріплення здатності самостійно справлятися з проблемами.
Нарешті, А. Бандура в 60-ті роки виділив ще один вид навчання - соціальне навчання або навчання на основі спостереження або моделювання поведінки (Bandura, 1969). Бандура вже фактично працює в біхевіорально-когнітивній парадигмі і підкреслює роль установок і мотивації в навчанні.
Хорошим прикладом психотерапевтичної роботи, де використовуються практично всі перераховані вище принципи навчання і відповідні їм техніки, є тренінг соціальних навичок, що виник на базі концепції соціального наукування Бандури. Заохочуючи клієнта діяти у важкій для нього ситуації, модельованій у тренінгу, ви знімаєте тривогу і страх перед цією ситуацією на основі конфронтації та десенситизації. Система підкріплення вдалої поведінки у вигляді позитивного зворотного зв'язку поєднується з навчанням на основі моделювання поведінки іншими та розбору власних і чужих помилок, чому особливо сприяє відеотренінг. Багато фахівців з тренінгу соціальних навичок погано усвідомлюють, що використовують певні принципи теорії навчання (як герой Мольєра не знав, що він говорить прозою). Однак знання принципів створює передумови для більш вільного і осмисленого застосування технік, а також для більш творчої роботи з кожною окремою ситуацією.
Другий великий блок виділених нами когнітивно - біхевіоральних підходів заснований на інформаційних моделях психіки і намагається представити будь-яку болючу поведінку або стан як проблему Виділення проблеми спільно з пацієнтом, її конкретизація є першим необхідним кроком до змін. Наприклад, проблема переїдання переформулюється як проблема співволодіння з важким емоційним станом, який супроводжується переїданням. При цьому обговорюються питання: в чому проблема, наскільки вона важка, які є ресурси для її вирішення, які потенційні шляхи її вирішення? тощо.
Потім клієнт зосереджується на продукуванні різних варіантів її вирішення з подальшою оцінкою і вибором. У разі порушеної харчової поведінки це може бути детальний аналіз обставин, які сприяють переїданню, обставин, в яких пацієнту вдається утримуватися від переїдання, ресурсів, які можна залучити для вирішення цієї проблеми (збільшення джерел задоволення, активні заняття тощо). Для розвитку навичок співволодіння терапевт зупиняється на способах, за допомогою яких клієнт може більш ефективно справлятися з проблемами. Наприклад, в тренінгу співволодіння зі стресом (Meichenbaum, 1977) акцент робиться на необхідності навчання клієнта поетапного підходу до проблеми, аналізу пов'язаних з нею проблем, навчання саме інструкціям співволодіння. Тренінг вирішення проблем (problem solving) і тренінг навичок співволодіння (coping skills) зазвичай використовуються разом. Головне завдання - навчити людину адекватним способам переробки інформації та прийняття рішення. Тут чітко видно пряме перенесення інформаційних моделей з когнітивної психології на роботу з психологічними проблемами і психічними розладами. Техніки можуть бути корисними там, де є явний дефіцит навичок вирішення проблем і прийняття рішень. Цей дефіцит типовий для багатьох психічних порушень; тому ці техніки можуть бути успішно інтегровані в роботу з хворими і здоровими людьми.
З третього блоку інтегративних підходів найбільш відомі раціонально-емотивна терапія (РЕТ) Елліса і когнітивна психотерапія Бека. Коротко охарактеризуємо підхід Елліса. Згідно з цим підходом, в основі надмірно сильних (а значить, по Еллісу, деструктивних) почуттів лежать ірраціональні вистави (irrational beliefs). Елліс розглядає тенденцію мислити ірраціонально як вроджену особливість людини. З іншого боку, в якості другої біологічної особливості людини вона виділяє її здатність осмисляти власне мислення (тобто рефлексію, хоча сам Елліс і не використовує цього терміну) і на цій основі змінювати власні ірраціональні уявлення на більш конструктивні і реалістичні. На цій другій особливості і будується раціонально-емотивна психотерапія.
Наведемо знамениту елісівську формулу поведінки «ABC», де
А - активуюча подія, або, з строго феноменологічних позицій, його перцепція;
В - особисті вірування або способи оцінки сприйманих подій,
С - емоційні та поведінкові патерни, що визначаються В.
Таким чином, вірування в цій формулі центральні і за місцем, і за функціональним навантаженням. Елліс відзначає інтерактивну природу вірувань і провідну роль соціального оточення в їх формуванні. Універсальною причиною ірраціонального мислення є, згідно з Еллісом, «тиранія довгострокування», коли людина ригідно примушує себе та інших до обов'язкового дотримання певних стандартів. Будь-яка ймовірність відхилення від цих стандартів призводить до таких когнітивних оцінок ситуації, як катастрофізація, прокляття і самознищення, заперечення своєї толерантності.
Основна відмінність РЕТ від інших когнітивних підходів Елліс формулює наступним чином: «РЕТ особливо підкреслює важливість виділення догматичних безумовних» «довженювань» «, відокремлення їх від своїх бажань і переваг і навчання тому, як відмовитися від перших і враховувати другі» (Елліс, 1999). Одна з найбільш поширених помилок щодо когнітивної психотерапії полягає в тому, що когнітивні психотерапевти дотримуються серйозного і надмірно інтелектуального стилю спілкування з клієнтом. РЕТ же розглядає психологічні порушення як результат надмірно серйозного ставлення до життя і рекомендує використовувати гумор як метод лікування (Dryden, Ellis, 1986). Елліс рекомендує неформальний, гумористичний активно- директивний стиль, однак особливо підкреслює необхідність бути гнучким залежно від конкретної ситуації і конкретного клієнта. Так, з істеричними акцентуаціями рекомендується уникати надмірно доброзичливого, емоційного спілкування, не рекомендується бути надмірно інтелектуальним з обсесивно- компульсивними клієнтами, не рекомендується директивний стиль з тими, хто проявляє підвищену потребу в автономії, нарешті, не слід проявляти багато активності з клієнтами, схильними до пасивності.
Отже, «філософія довготривалості» розглядається Еллісом як причина більшості психологічних порушень. Відповідно, в якості філософії здоров'я розглядається філософія релятивізму, згідно з якою «люди мають велику кількість потреб, бажань і уподобань, але якщо вони не будуть перетворювати ці неабсолютні цінності на грандіозні догми і вимоги, то вони не будуть психічно хворіти» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). Підхід Елліса є у відомому сенсі системою виховання раціонального мислення, яку він активно популяризує (Ellis, 1993). І недарма Елліс посилається на концепцію Адлера в якості одного з джерел РЕТ. «У той час як Фрейд є дослідником і тлумачником, Адлер - головним чином вихователь» (Юнг, 1993, с. 26). І далі у Юнга: «Не можна залишати без уваги те, що помилкові невротичні шляхи стають закоренілими звичками і що, незважаючи на все розуміння, вони не зникають до тих пір, поки не замінюються іншими звичками, придбати які можна тільки завдяки навчанню» (там же, с. 27).
Когнітивна психотерапія Бека
У цій статті з низки причин ми вирішили найбільш детально зупинитися на когнітивній терапії (КТ) Бека.
По-перше, на наш погляд, саме когнітивна психотерапія інтегрує найбільш важливі досягнення інших когнітивно-біхевіоральних підходів. Більш того, дворівнева схема когнітивних процесів, запропонована Беком, дозволяє інтегрувати когнітивні принципи з психодинамічним підходом. У цій схемі Бек виділяє фактично динамічні (рухомі, мінливі) і структурні (більш стійкі і постійні) компоненти когнітивного процесу. Динамічні компоненти - це потік думок або, висловлюючись мовою біхевіоризму, внутрішня поведінка. Структурні компоненти - це стійкі когнітивні утворення, що представляють собою вірування, переконання і установки. Ці компоненти і визначають характер і зміст динамічних компонентів або потоку думок про себе і про світ. Думки ж, у свою чергу, визначають емоційний стан і поведінку людини. Таким чином, щоб змінити поведінку і неадекватні емоційні стани, треба модифікувати мислення. Складність полягає в тому, що багато думок носять напівбесвідомий характер і не піддаються безпосередньому виявленню і контролю (Бек називає їх автоматичними думками). Також неусвідомлюваними можуть бути переконання і вірування, сформовані в колишньому досвіді. Тому розроблені Беком техніки спрямовані насамперед на виявлення, усвідомлення і модифікацію так званих дисфункціональних думок і переконань, що ведуть до болючих станів і неадекватних реакцій. Дані основоположні ідеї когнітивної психотерапії явно вступають в протиріччя з однією з основних тез біхевіоризму про зовнішню детермінацію поведінки. Нарешті, дослідження джерел формування структурних компонентів з неминучістю призводить до поняття раннього досвіду, в якому вони сформувалися, що означає безпосередню смичку з психодинамічним походом, де поняття раннього досвіду є одним з центральних. Інтегруюча функція дворівневої моделі когнітивних процесів, запропонованої Беком, ілюструється нижчою схемою.
Когнітивно-поведінкова психотерапія
На наш погляд, інтегративний характер когнітивної психотерапії є її найважливішою перевагою, що дозволяє нанизувати на стрижневу ідею модифікації дисфункціональних думок і переконань різні техніки і підходи. Іншою гідністю дворівневої схеми є те, що вона задає чітку стратегію психотерапевтичної роботи - від більш поверхневих ситуативно розгортних думок (динамічного компонента когнітивного процесу) до глибинних, стійких структурних утворень.
Ще однією не менш важливою перевагою когнітивної психотерапії порівняно з іншими когнітивно-біхевіоральними походами є наявність деталізованої теорії психічної патології: практично для всіх основних психічних розладів розроблені психологічні моделі і виділені основні мішені психотерапевтичного впливу, а також описані найбільш адекватні цим мішеням техніки та прийоми.
Безсумнівною перевагою когнітивної психотерапії порівняно з психодинамічними підходами є короткостроковість і економічність. При цьому численними контрольованими дослідженнями доведена висока ефективність когнітивної психотерапії для різних розладів.
У Росії когнітивна психотерапія поки не отримала широкого поширення, що частково пов'язано з відсутністю потоку когнітивно-орієнтованих «тренерів- місіонерів» із Заходу. Свого часу поширення в Росії психоаналізу, психодрами, гештальт-терапії, нейролінгвістичного програмування стало можливим завдяки серії навчальних програм, привезених сюди західними фахівцями. Компенсація прогалини, що виникла щодо когнітивної психотерапії, видається дуже важливою, оскільки цей підхід довів свою високу ефективність при лікуванні різних розладів і його відрізняє тісний зв'язок з сучасною науковою психологією. Когнітивна психотерапія з її структурованістю може багато в чому сприяти компенсації хаотичності, нерідко властивої російському клієнтові. Водночас центральною ланкою в процесі когнітивної психотерапії є рефлексія, що призводить до усвідомлення базових, вихідних уявлень про себе і про світ, що співзвучно екзистенційно орієнтованій російській ментальності. Особливо висока ефективність даного підходу в терапії емоційних розладів, захворюваність якими, за даними епідеміологів, значно зросла (що побічно підтверджується розширенням відповідних кластерів в сучасних класифікаціях ICD-IO, DSM-IVr), робить, на наш погляд, доцільним популяризацію КТ в Росії.
Коротка історія та основні методологічні принципи КТ
До створення нової психотерапевтичної системи та відходу від психоаналізу А. Бека призвело розчарування в традиційних видах психологічної допомоги депресивним хворим: "У різні періоди роботи я застосовував до хворих на депресію більшість підходів, описаних у сучасній літературі. Здавалося, що окремі методи іноді допомагають, іноді дають зворотний ефект. Я відкрито висловлював тепло і симпатію, викликав прояв гніву, заохочував пацієнтів інтенсивно висловлювати почуття провини і печалі, інтерпретував їх «» потребу в стражданні 1', намагався підвищити їх самоприйняття. Однак розмова про те, наскільки безпорадний і жалюгідний пацієнт, і спонукання його до відкритого прояву гніву часто лише посилювали депресивний стан, а підвищення в результаті терапії прийняття зневажливого образу "я" і песимізм просто посилювали печаль, пасивність і самозвинувачення "(Beck, 1976, р. 263). Ці невдачі послужили для А. Бека імпульсом до багаторічних творчих пошуків у вивченні та лікуванні емоційних розладів, до створення оригінальної когнітивної моделі цієї патології та спеціальних високоефективних технік психотерапії.
Таким чином, спочатку КТ являла собою короткостроковий підхід до лікування депресій, в якому були скомбіновані когнітивні і біхевіоральні техніки (Beck, 1967). Саме цим, на думку Перріса (Ferris, 1988), пояснюються помилки щодо даного підходу як про короткостроковий варіант психотерапії, призначеному виключно для емоційних розладів. В даний час область застосування КТ значно розширилася: когнітивні психотерапевти ефективно працюють з цілим спектром психопатологічних розладів і психологічних проблем: з депресіями різної нозології (Beck et al., 1979), тривожними розладами (фобіями, панічними розладами, генералізованою тривогою) (Beck, Emery, 1985), розладами харчування (McPherson, 1988), іпохондрією (Warwick, 1991), особистісними розладами (Becerk, Brefrefrefick, 1991), КТ застосовується в різних умовах (амбулаторних і клінічних) і формах (індивідуальній, груповій, подружній, сімейній). КТ використовується як в короткостроковому варіанті (наприклад, 15-20 сеансів при лікуванні тривожних розладів), так і в довгостроковому (1 - 2 роки в разі особистісних розладів).
КТ вивчається практично у всіх центрах з навчання когнітивно-біхевіоральної терапії як один з найважливіших сучасних підходів до лікування різних розладів. Існують також центри, в яких навчають виключно когнітивної психотерапії А. Бека. Пройти навчання в таких центрах можуть фахівці, які вже отримали базову підготовку в будь-якому з напрямків психотерапії. Найбільш відомим навчальним центром є Інститут когнітивної терапії та досліджень Бека у Філадельфії. Президентом центру є професор А. Бек, директором Інституту - його дочка Дж. Бек, автор одного з найбільш популярних практичних керівництв з психотерапії. У 1999 році створена Академія когнітивної психотерапії, членами якої є найбільш авторитетні фахівці в цій галузі.
Основоположники КТ визнавали складну біопсихосоціальну детермінацію психічних розладів (Ferris, 1988). Однак у системі психологічних факторів когнітивна модель психічних розладів відводить центральну роль процесам переробки інформації: те, як люди думають, визначає, що вони відчувають і як вони діють. З цієї точки зору, патологічні емоційні стани та дисфункціональна поведінка є результатом «неадаптивних» когнітивних процесів.
На думку методологів КТ (Ferris, 1988), до філософських підстав КТ слід віднести такі навчання:
а) вчення філософів Пізньої Стой (Цицерона, Сенеки, Епіктету) про роль суб'єктивної думки і суджень розуму у виникненні душевного дискомфорту і туги: "Все залежить від суб'єктивної думки... Ми страждаємо завдяки нашим думкам... " (З листа Сенекі Луцилію. Цит! за: Ferris, 1988);
б) дедуктивна техніка