Чому у психотерапії в Росії немає майбутнього

Дем'яненко Олексій Михайлович

Та пробачать мене шановні читачі за таку провокаційну і водночас амбітно-експертну назву статті. Сподіваюся, подальша оповідь повністю прояснить моє бачення і пояснить таку назву. Для того щоб говорити про психотерапію, а тим більше міркувати щодо того, чи є у неї майбутнє чи ні, доцільно визначитися, що є психотерапія. У книзі Б. Д. Карвасарського "Психотерапія. Підручник для студентів медичних ВНЗ "міститься наступне визначення і розуміння психотерапії: "Вітчизняна традиція полягає в тому, що психотерапія визначається насамперед як метод лікування, тобто входить до компетенції медицини. Зарубіжні визначення психотерапії більшою мірою підкреслюють її психологічні аспекти.

Як приклад медичного підходу до розуміння психотерапії можна навести наступні її визначення, які обов'язково включають такі поняття, як лікувальні впливи, хворий, здоров'я або хвороба.

• «система лікувальних впливів на психіку і через психіку - на організм людини»;
• «специфічна ефективна форма впливу на психіку людини з метою забезпечення та збереження її здоров'я»;
• «процес лікувального впливу на психіку хворого або групи хворих, що об'єднує лікування і виховання».

Таким чином, з даного визначення і розуміння ясно випливає, що психотерапія в Росії - це медична спеціальність, діяльність в області якої здійснює лікар-психотерапевт. Іншими словами, з точки зору законодавства:

• психотерапія - це ЗАВЖДИ медицина;
• спеціаліст, який практикує психотерапію, - це ЗАВЖДИ лікар-психотерапевт, крім того, має базову підготовку за спеціальністю «психіатрія»;
• медична діяльність в Росії є ліцензованою, тобто заняття будь-якою медичною спеціальністю передбачає величезну кількість вимог, лише мала частина яких безпосередньо пов'язана з професійними компетенціями. У першу чергу вимоги стосуються місця (приміщення), в якому надається допомога, і наявності величезної кількості необхідних документів. Фактично, якщо ви хочете отримати ліцензію на БУДЬ-ЯКУ медичну діяльність в РФ, слід ясно розуміти, що, перш за все, мова йде про ліцензування ПРИМІЩЕННЯ та відповідних паперів (особливо цікавим рекомендую подивитися ліцензійні вимоги для здійснення психотерапевтичної діяльності).

Начебто з поняттям, що є психотерапія, і предметом діяльності визначилися. Тепер трохи про себе, хто я такий, що беру на себе сміливість міркувати про те, чи якщо майбутнє у психотерапії в Росії чи ні. Я лікар з освіти, закінчив інтернатуру з психіатрії та ординатуру з психотерапії, крім того, я пройшов тривалу підготовку в області гештальт-підходу і є сертифікованим гештальт-практиком, також отримав додаткову освіту в галузі організаційного розвитку (Клівлендська модель), в даний час продовжую професійне навчання в програмі GATLA (Гештальт асоціація тренерів Лос-Анджелеса). Особливість моєї професійної діяльності полягає в тому, що вже тривалий час мені вдається поєднувати різні ролі в галузі психотерапевтичної і біля психотерапевтичної діяльності. В даний час я є завідувачем Міського психотерапевтичного центру Санкт-Петербурга; це державний центр, один із структурних підрозділів Клініки неврозів імені І.П. Павлова (СПб ДБУЗ ДПБ № 7). Мій професійний шлях у галузі державної медицини такий: лікар-психотерапевт психіатричного відділення, завідувач відділення, заступник головного лікаря з медичної частини, завідувач центром. Але це лише один з векторів моєї діяльності, разом з тим я є викладачем кафедри психотерапії та сексології СЗГМУ ім. І.І. Мечникова, викладачем Східно-Європейського гештальт інституту (ВЕГИ), співавтором і співведучим програми «Гештальт-підхід у клінічній практиці» (Л.Л. - привіт!). Крім того, як і у більшості колег, у мене велика приватна практика, в рамках якої я зайнятий індивідуальною роботою, роботою з парами і групами. Крім того, я керівник регіонального відділення Російської психотерапевтичної асоціації (РПА) і сертифікований супервізор РПА. Якщо запитати мене про професійну ідентифікацію, то я в першу чергу практик-психотерапевт і викладач в області психотерапії і гештальт-підходу. Я перерахував основні напрямки своєї діяльності не з нарцисичною метою (хіба що трохи), а насамперед для того, щоб було ясне уявлення про те, що якщо я і не дуже великий фахівець в області психотерапії, то, по краю-ньому, присутня досить велика в її різних областях і маю уявлення і про психотерапію в рамках державної медицини, і про приватну психотерапевтичну практику, а також про освіту в сфері психотерапії (державному та недержавному) та про діяльність громадських організацій у галузі психотерапії.

Отже, ввідна частина закінчена, сподіваюся, мій шановний читач не сильно втомився. Перейдемо до суті питання.

1. Модель відносин. Звична модель відносин у загальномедичній практиці - це патерналістські відносини, де є лікар - основний експерт зі зміни, і пацієнт, який по суті своїй є пасивним одержувачем допомоги. Взаємодії в даній діаді, в рамках здійснення професійної діяльності, суб'єкт-об'єктні. Якщо говорити про відносини в психотерапевтичній моделі відносин, то необхідно пояснити межі компетенції та ефективності методу. Фактично психотерапія ефективна там, де те, що відбувається з людиною (людьми) - симптом (ситуація і т. д.), так чи інакше з'являється за участю самої людини. Можна сказати, що завдання будь-якої «хорошої» психотерапії полягає в тому, щоб допомогти дізнатися те, як людина бере участь у створенні своїх власних проблемних зон. При цьому позиція психотерапевта не носить директивного, єдино вірного, експертного характеру. Клієнт психотерапевта - рівноправний учасник терапевтичної роботи, відносини в психотерапії носять суб'єкт-суб'єктний характер. Але повернемося до визначення психотерапії, яке дано на початку статті: «Вітчизняна традиція полягає в тому, що психотерапія визначається насамперед як метод лікування, тобто входить до компетенції медицини», а звичний спосіб вибудовування відносин у медичній практиці патерналістський, а за законодавством психотерапевт - це лікар, а лікар лікує хворих, а хворі повинні дотримуватися приписів лікаря, тощо. Виникає парадокс, в якому знаходяться фахівці, які практикують психотерапію, в рамках медичної моделі: з одного боку, для можливості «технологічно» здійснювати психотерапію необхідні рівні, діалогічні відносини, а з іншого боку, медична модель відносин їх не передбачає. Фактично лікар-психотерапевт стає заручником свого білого халата.

2. Умови психотерапевтичної практики. Якщо говорити про психотерапію як про медичний вид діяльності, то стає ясним, що вона повинна здійснюватися в стінах медичного закладу (згадаймо про ліцензування). У реальній практиці психотерапія проводиться як амбулаторно, так і стаціонарно. Особливо складно здійснювати психотерапевтичну роботу в стаціонарних умовах. Як ви прекрасно знаєте, якщо говорити про медичне застосування психотерапії (про те, чи є медична модель психотерапії чи ні, трохи нижче), то насамперед область практичного застосування - «лікування» невротичних розладів. Чому лікування в лапках? Як мінімум тому, що симптоми невротичного розладу всього лише маркери порушеної системи відносин з внутрішніми і зовнішніми об'єктами. Симптом є частиною (наслідком) пристосувальних реакцій у контексті ситуації. Завдання «хорошої» психотерапії полягає не в усуненні симптому, а в розкритті тих внутрішніх механізмів і їх зв'язку з справжнім контекстом ситуації, які і призводять до виникнення симптомів. В даному випадку симптом лише точка входу в психотерапевтичну роботу. У реальній практиці в медзакладі державного зразка це стає мало можливим через низку причин: нозоцентричний підхід до будь-яких психічних розладів, у тому числі і невротичного рівня, коли основне завдання - домогтися усунення симптомів у найкоротші терміни; недостатні терміни психотерапевтичної роботи для проведення патогенетичної, а не симптомоцентрованої психотерапії; наявність первинної та вторинної вигоди при невротичних розладах, відсутність факту реальної оплати за психотерапію, що призводить до низької мотивації та високого рівня опору у реципієнта психотерапії; паралельна, не завжди необхідна фармакотерапія, яка значною мірою знецінює процес психотерапевтичної роботи; звична модель змін для загальномедичної практики, де основне джерело змін - лікар; ситуація, що часто зустрічається, коли лікар-психотерапевт знаходиться в медичній практиці в ролі допомагаючого фахівця, а основним є лікар-психіатр, роль якого передбачає фармакологічну відповідь на будь-яке пред'явлення симптомів.

3. Освіта. Єдиний і основний документ, який підтверджує право лікаря-фахівця займатися психотерапією, - сертифікат за спеціальністю «психотерапія». В даний час отримати цей сертифікат можна наступним чином: або проходження клінічної ординатури протягом двох років, або первинна спеціалізація тривалістю від чотирьох до шести місяців. Так, в анамнезі необхідний сертифікат лікаря-психіатра. Мій досвід навчання в рамках клінічної ординатури і досвід викладання на кафедрі психотерапії говорить про те, що дані терміни недостатні для здійснення якісної, самостійної практики. У рамках державних програм навчання та сертифікації вимоги до власної терапії курсантів відсутні, а вони вкрай необхідні, оскільки психотерапевт сам свого роду основний «інструмент» роботи.

4. Медична модель психотерапії. Повернемося до вітчизняної традиції визначення психотерапії як сфери медицини та методу лікування. Наскільки я розумію, психотерапія по суті своїй є збірним поняттям, яке об'єднує різні психотерапевтичні напрямки і підходи. На сьогоднішній день виділяють три основних психотерапевтичних напрямки: психодинамічне, когнітивно-поведінкове, екзистенційно-гуманістичне. Але всі зазначені підходи - психологічні, а не медичні моделі. Виходить, медична модель психотерапії - це те, чого немає, коректно говорити лише про клінічне застосування психотерапії, про здійснення психотерапевтичної практики в галузі медицини. Таким чином, термін «медична психотерапія» є неспроможним, а вітчизняна традиція, в якій психотерапевтом може іменуватися тільки лікар і лише він здійснює психотерапію, вкрай сумнівна. Парадокс полягає в тому, що, припустимо, є лікар-психотерапевт, практикуючий, наприклад, в когнітивно-поведінковій моделі терапії, поруч з ним на відділенні працює психолог, який також є послідовником когнітивно-поведінкового підходу. Обидва ходять в білих халатах, з точки зору реальної практики роблять ідентичні речі; якщо не знати, хто з них хто, спостерігаючи за їх роботою, то не відрізнити! ПЗ - законодавець чітко визначає: психолог здійснює психокорекцію, а психотерапевт - психотерапію, і ніяк інакше! Парадокс!!!

5. Приватна практика. Не секрет, що спеціалізація в галузі психотерапії визначає дуже великий ступінь свободи в реальній практиці. Психотерапевт майже повністю вільний від знарядь виробництва, так як сам свого роду основний інструмент діяльності. Я завжди жартую (а в кожному жарті, як відомо, є частка жарту), що фактично для індивідуальної роботи в психотерапії потрібні клієнт, терапевт і два пенька, в принципі, можна навіть і без пеньків. По суті, здійснювати реальну роботу можна де завгодно і коли завгодно. Більше того, в практиці психотерапії часто спостерігається наступна ситуація: тлумачний фахівець, прийшовши працювати в держустанову, у міру свого професійного становлення і отримання додаткової освіти формує клієнтську базу і йде в приватну практику. В реальності для цього достатньо зняти кабінет в якомусь офісному центрі, а іноді практикуючі фахівці обходяться і без цього, приймаючи, припустимо, вдома. Чи буде це з точки зору законодавства здійсненням психотерапевтичної діяльності? Жодного разу! Як ви пам'ятаєте, психотерапія в Росії є медичною діяльністю, існує перелік ліцензійних вимог, що мало мають відношення до здійснення реальної практики. Наприклад, перш за все, для легальної практики необхідно створення юридичної особи. Відразу скажу, що я не знаю жодного прецеденту в Санкт-Петербурзі, щоб хтось отримав медичну ліцензію на юридичну особу у формі ІП. Зазвичай, щоб пройти процедуру ліцензування, треба як мінімум створити ТОВ, що вкрай обтяжливо і не потрібно з точки зору суті і сенсу реальної психотерапевтичної практики. В результаті всіх законодавчих складнощів виникає наступна ситуація: відповідно до закону переважна меншість психотерапевтів займається легально психотерапією поза стінами держустанови. Якщо це здійснює лікар-психотерапевт без оформлення юридичної особи, то це незаконне здійснення медичної діяльності та незаконне підприємництво; якщо психотерапію проводить психолог, то це за визначенням не психотерапія. Серед шляхів, яким ідуть колеги, - отримання додаткової освіти в галузі психології, відкриття ІП, заява виду діяльності, як психологічне консультування, тобто, по суті, повна відмова від використання терміну «психотерапія», який тягне за собою величезну кількість проблем. В реальності все ще простіше: фахівці воліють практикувати, найчастіше ніяк не оформляючи свої відносини з державою. Враховуючи особливості практичної діяльності, можна сказати, що це найпростіша і необтяжлива ситуація, так як довести незаконне проведення психотерапії майже не представляється можливим - сидимо, розмови розмовляємо. Грань між психотерапією і потворним, на мій погляд, словом «психокорекція» взагалі здається невидимою (а чи є вона???), з точки зору суті роботи. В результаті в приватній психотерапевтичній практиці виникає наступна ситуація: згідно із законодавчим розумінням психотерапевтичної діяльності психотерапією практично ніхто не займається, це або психокорекція, або психологічне консультування, або просто консультування, наприклад у гештальт-підході з питань якості життя.

Повернімося до назви статті. Якщо враховувати феномени, які я описав, то виникає парадокс: те, що розуміється як психотерапія і здійснюється в стінах державних медичних установ, багато в чому приречене на провал на підставі вищеописаних процесів. Створення легальної приватної практики в галузі психотерапії вкрай ускладнене і обтяжливе. Державна система освіти в галузі психотерапії недосконала і не забезпечує формування фахівця. Недержавні форми освіти в галузі психотерапії, яких зараз чимало (і серед них є дуже гідні!), з точки зору закону не можуть присвоювати будь-яку кваліфікацію в галузі психотерапії. Нагадаю, що ЄДИНИМ (!!!) документом, що дає право називати себе психотерапевтом згідно з російським законодавством, є сертифікат державного зразка за спеціальністю «психотерапія», все інше не валідно, і отримати цей сертифікат може тільки лікар, маючи для початку диплом і сертифікат за спеціальністю «психіатрія». Громадські професійні об'єднання, такі, наприклад, як Російська психотерапевтична асоціація, також не мають прав у галузі сертифікації та акредитації фахівців. Напрошується такий висновок: те, що розуміється психотерапією з точки зору закону, часто не є психотерапією по суті своїй, а те, що по суті є психотерапією, не вважається психотерапією з точки зору закону. Туманним вимальовується не тільки майбутнє психотерапії в Росії, але і її сьогодення.

А чи є майбутнє у психотерапії в Росії? Мені видається, що є, але лише в тому випадку, якщо законодавче розуміння того, що є психотерапія, буде відповідати суті здійснюваної діяльності.

Найбільш оптимальними мені бачаться наступні шляхи вирішення цієї проблеми:

1. відмова від терміну «медична психотерапія» як неспроможного;
2. розуміння терміну «психотерапевт» як фахівця, який має спеціальну підготовку в галузі психологічного консультування та окремих загальноприйнятих у світі психотерапевтичних підходів;
3. виділення окремих додаткових спеціалізацій у галузі психотерапії, наприклад, психотерапевт у галузі клінічної (медичної) практики. У цьому випадку резонною вимогою може бути вимога додаткової освіти в галузі психіатрії та клінічної психології;
4. зміни в галузі ліцензування психотерапевтичної практики, спрямовані на спрощення ліцензійних вимог або зовсім відмову від них, наприклад, якщо мова не йде про психотерапію в клінічній практиці;
5. розширення повноважень професійних асоціацій та недержавних навчальних закладів у сфері навчання, сертифікації та акредитації фахівців.

Сподіваюся, в цьому випадку психотерапію в Росії очікують новий етап розвитку і процвітання!

P. S. Висловлюю величезну подяку моєму старшому товаришу, другу, колезі та вчителю, професору, д. м. н., президенту РПА Бабіну С.М. за творчу підтримку, ідею, обговорення та попередній перегляд даного опусу.

Джерело: Російський психотерапевтичний журнал № 1 2017 р. 103-107; видається Російською психотерапевтичною асоціацією