Рівень доказовості в кардіологічних керівництвах погіршився за останнє десятиліття

В американських і європейських кардіологічних керівництвах частка рекомендацій з доказами високої якості знизилася порівняно з показниками десятирічної давності і зараз становить 8,5 і 14,2 відсотка відповідно. Вчені пояснюють це появою великої кількості обсерваційних даних на тлі того, що багато великих рандомізованих досліджень ще не завершені. Результати систематичного огляду опубліковані в.

На початку 1990-х років доктрина доказової медицини, що вимагає використання результатів клінічних досліджень у медичній практиці, потіснила позиції несистематизованих спостережень. Враховуючи обмеження традиційних факторів, що визначають прийняття клінічних рішень, нова парадигма закликала лікарів опановувати навички пошуку інформації в літературі та оцінки якості доказів, представлених у ній. Відтоді американські та європейські професійні товариства вказують у своїх керівництвах рівень доказовості (УД) для кожної рекомендації. Найбільш якісними доказами вважаються результати багатоцентрових або великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (РККІ) і мета-аналіз (УД А). Обсерваційним або наглядовим дослідженням, а також невеликим РККІ, присвоєно рівень доказовості В (УД В), експертній думці - УД С.

У 2009 році вчені зробили огляд, який показав, що тільки 11 відсотків рекомендацій Американської кардіологічної колегії (ACC) і Американської кардіологічної асоціації (AHA) мають рівень доказовості А. Тоді вчені закликали до об'єднання зусиль для роботи над поліпшенням доказової бази з найважливіших питань галузі.

У новому систематичному огляді група вчених під керівництвом Олександра Фанароффа (Alexander Fanaroff) з Інституту клінічних досліджень Дюка (Duke Clinical Research Institute) проаналізувала рівень доказовості в поточних рекомендаціях кардіологічних керівництв, розміщених на офіційних ресурсах ACC/AHA та Європейського кардіологічного товариства (E. Автори вказали, що після 2009 року вживалися заходи, щоб поліпшити доказову базу в кардіологічній практиці, але як це вплинуло на поточні керівництва, було невідомо.

Вчені розглянули 26 керівництв ACC/AHA і 25 керівників ESC, які включали 2930 і 3399 рекомендацій відповідно. У документах ACC/AHA 248 рекомендацій (8,5 відсотків) відповідали УД А, 1465 (50 відсотків) - УД В, 1217 (41,5 відсотків) - УД С. Серед рекомендацій класу I («необхідно слідувати») відсоток з УД А склав 14,2. У різних керівництвах частка рекомендацій з УД А коливалася від 2 (для вроджених вад серця) до 14,5 (загальна кардіологія) відсотків. У керівництвах ESC обсяг рекомендацій з УД А склав 14,2 відсотків, серед рекомендацій I класу - 21,5 відсотків.

Щоб визначити тенденції, автори порівняли доказову базу поточних керівництв, випущених у 2017-2018 роках і тих, що були видані раніше. У нових документах ACC/AHA УД А відповідали 5,7 відсотків рекомендацій, у більш старих - 9,5. Для керівників ESC ці цифри склали відповідно 17,4 і 12,8. Також автори провели порівняння поточних і попередніх керівництв з кардіології. 16 документів ACC/AHA мали попередників для порівняння, середня кількість рекомендацій з УД А в старих склала 11,7 відсотків, в нових - 9. Для керівництв ESC ці показники були 17,6 і 15,1 відповідно. Також автори порівняли показники 17 керівництв ACC/AHA і ESC за однаковими темами. У європейських документах рекомендації з УД А склали 13,3 відсотків, в американських - 7,5. За цим параметром всі керівництва ESC, крім рекомендацій щодо вроджених вад серця, виявилися кращими.

Автори зробили висновок, що, незважаючи на вжиті заходи, частка рекомендацій з високою якістю доказів не збільшилася. Переважна більшість як американських, так і європейських рекомендацій спирається на нерандомізовані докази. У керівництвах з деяких вузьких галузей кардіології рекомендації УД А майже відсутні. Більша кількість рекомендацій високої якості в документах ESC може говорити про відмінності в інтерпретації інформації та включення або невключення в керівництва даних досліджень, проведених в інших регіонах. Серед позитивних висновків вчені відзначили зростання кількості рекомендацій з УД В, що пояснюється появою великої кількості нових обсерваційних даних

Коментуючи результати для NPR (найбільше некомерційне ЗМІ в США), співавтор дослідження Ренато Лопес (Renato D. Lopes) сказав, що багато РККІ, розпочаті десять років тому, ще не завершені, відповіді на багато питань повинні бути отримані в майбутньому. «Водночас відповідь на одне запитання [в дослідженні з хорошим дизайном] порушує нові питання», - додав він.

У редакційній статті в доктор Роберт Бонов (Robert Bonow) і доктор Юджин Брунвальд (Eugene Brunwald) зазначають, що багато рекомендацій з УД С цілком можуть зберігати свій статус без зниження з «необхідно слідувати» (клас I) до «потрібно враховувати» (клас II). Навряд чи РККІ будуть проведені, щоб підтвердити необхідність вивчення історії хвороби при вадах серця (УД С) або уточнити доцільність електрокардіографії для пацієнтів з симптомами інфаркту міокарда (УД В). «Хоча керівництва не досконалі і робота над ними ще в процесі, вони залишаються наріжним каменем для прийняття клінічних рішень», - підсумували вони.

Раніше Управління з продуктів і ліків США (FDA) схвалило використання першого внутрішньосердечного кардіостимулятора. Також вчені показали, що денні кардіохірургічні втручання успішніше ранкових.