Ендометріоз як причина безпліддя

Що таке ендометріоз? Стінка матки складається з декількох шарів: зовні вона покрита черевиною - тонкою слизовою оболонкою, далі слідує м'язовий - найтовстіший шар матки, внутрішня порожнина матки вистилається слизовим, його ще називають функціональним шаром - ендометрієм. В нормі ендометрій розташований лише в межах внутрішнього шару матки. У разі, ж його розташування поза функціональним шаром матки розвивається таке захворювання як ендометріоз. З попередньої статті «Фізіологія жіночої репродуктивної системи» ми знаємо, що ендометрій дуже чутливий до гормонального статусу жінки. Тому загострення і ремісії ендометріозу залежать від циклічних гормональних змін в організмі жінки. Адже ектопіравонний ендометрій, як і нормально розташований, збільшується в обсязі у відповідь на естрогену і прогестеронову стимуляцію і відторгається при зниженні рівня естрогену і прогестерону.

Які органи можуть бути вражені ендометріозом? В даний час клінічні дані підтверджують можливість ураження будь-яких органів черевної порожнини. Найбільш часто вражаються міометрій матки, яєчники, маточні труби. А адже саме ці органи беруть безпосередню участь в овуляції і настанні вагітності.

Які причини ендометріозу?

В даний час певної причини розвитку цього складного захворювання немає. Але відомо, що такі явища як: аутоімунні порушення, ревматизм, часті хірургічні втручання на органах малого тазу, аборти - є факторами, що підвищують ймовірність розвитку ендометріозу.

Який механізм виникнення безпліддя?

Механізм розвитку безпліддя при ендометріозі, як вважають, пов'язаний з порушенням нормального процесу овуляції (синдром фолікула, що не овулював), що, в свою чергу, виключає ймовірність настання вагітності. Немає яйцеклітини - немає вагітності.

Діагностика

Клінічне обстеження Виділені найбільш часто зустрічувані ознаки, що характеризують зовнішній генітальний ендометріоз у жінок з безпліддям: • виникнення больового синдрому в період місячних • посилення болів з плином часу • первинне безпліддя (відсутність у минулому вагітності) • відсутність ефекту від протизапального лікування. Поєднання двох і трьох ознак захворювання максимально підвищує ймовірність прогнозу. Інструментальні дослідження УЗД органів малого тазу (переважно ТВЗ) отримало широке поширення для діагностики ендометріозу. Метод забезпечує надійну діагностику аденоміозу (форма ендометріозу, локалізована в м'язовому шарі матки), ендометріоїдних кіст, дозволяє запідозрити локалізацію процесу в ректовагінальній перегородці, але не виявляє поверхневі осередки на черевику. Для динамічної оцінки стану міометрія при внутрішньому ендометріозі на тлі терапії можна застосовувати допплерометрію судин матки. Кольпоскопія дозволяє визначити локалізацію та ступінь ураження ендометріозом шийки матки. Кольпоскопічна картина ендометріозу шийки матки може виглядати як: кісти синюватого кольору, що характеризуються зміною кольору і обсягу ділянок ендометріоїдної тканини залежно від фаз менструального циклу, або як кровоточуючі лінійні і точкові зони. Вирішальне значення має виділення крові з ендометріоїдних вогнищ під час і після закінчення менструації.

Гістероскопія (огляд порожнини матки за допомогою спеціального оптичного приладу) інформативна в діагностиці аденоміозу. Характерні ознаки аденоміозу: • нерівність контурів ендометрія. • бугриста поверхня у вигляді «хребтів», крипт, коміристої структури, що не вирівнюється після видалення функціонального шару ендометрія. • «точки» або щілини, що нагадують соти, з яких надходить кров. Гістеросальпінгографія (ДСГ) - рентгеноконтрастний метод дослідження статевих шляхів жінки. Показана для діагностики аденоміозу. На гістерограмі можна визначити законтурні тіні різної довжини, ширини і форми. Комп'ютерна томографія (КТ) і/або магнітнорезонансна томографія (МРТ) дозволяють з високою точністю визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, зв'язок з сусідніми органами, уточнити анатомічний стан органів малого тазу. Все вищесказане вкрай важливо для планування підходу до лікування та оцінки необхідності хірургічного втручання, а так само його обсягу. Даний метод довів свою високу ефективність для динамічного спостереження за станом пацієнтки при проведенні консервативної терапії. Діагностична лапароскопія Даний метод дозволяє зі 100% достовірністю виявити ендометріоз внутрішніх статевих органів. Так само цей метод дозволяє провести пункцію уражених ділянок (для подальшого мікроскопічного вивчення), а також проведення малоінвазивної хірургії, спрямованої на видалення вогнищ ендометріозу.

Чи необхідні консультації інших фахівців?

При стійкому больовому синдромі, симптомах ураження інших органів малого тазу і черевної порожнини, при відсутності ефекту від проведеного лікування показана консультація фахівців: уролога, гастроентеролога, психіатра.

Лікування

Цілі лікування • Видалення осередків ендометріозу. • Позбавлення від больових відчуттів. • Відновлення репродуктивної функції, профілактика рецидивів. Методи лікування При поширених формах ендометріозу і високому ризику рецидивування сучасна методика лікування хворих полягає в комбінації хірургічного методу і гормональної терапії. Хірургічне лікування проводять в умовах стаціонару, медикаментозну терапію можна застосовувати в жіночій консультації.

Медикаментозні методи лікування Мета гормональної терапії - пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи для зниження активності ендометріоїдних ектопій. Однак гормональна терапія не ліквідує вогнища ендометріозу, тому ефект від консервативного лікування носить тимчасовий характер і переслідує мету - позбавлення від дискомфорту, больових відчуттів.

Вибір лікарських засобів і методика їх застосування залежать від віку хворої, локалізації та ступеня розповсюдження ендометріозу, переносимості лікарських засобів, наявності супутньої гінекологічної патології та інших хронічних захворювань. • Оральні контрацептивні застосовують як самостійний метод лікування (особливо у дівчат і молодих жінок) і як додатковий метод у комплексній терапії для передопераційної підготовки та постопераційного протицидивного лікування. Застосовують низькодозовані препарати останнього покоління (Марвелон, Сілест, Фемоден, Регульон, Ярина, Жані). Є дані про велику клінічну ефективність препарату Жанін, що містить дієногест. Застосовують гормональні препарати за індивідуальною схемою протягом від 6 до 12 місяців. • Аналоги Гн-РГ - препарати вибору при лікуванні ендометріозу (Бусерелін, Трипторелін). Тривалість лікування ними становить 3-6 місяців. При появі виражених побічних явищ, пов'язаних з розвитком знижуючого рівень естрогенів ефекту: «припливи» спека, підвищена пітливість, серцебиття, нервозність, урогенітальні розлади та ін показана замісна гормональна терапія. Свідчення до хірургічного лікування • Виражений больовий синдром, що не купується знеболюючими засобами. • Розрив ендометріоїдної кісти. • Планове хірургічне лікування. • Безпліддя викликане ендометріозом. У чому полягає хірургічне втручання при ендометріозі? Доступ до осередків здійснюється методом лапароскопії, лапаротомії або у лагалищний спосіб - вибір залежить від оснащеності клініки, поширеності та локалізації вогнищ ендометріозу. Метою хірургічного лікування є максимальне механічне видалення вогнищ ендометріозу. Лікування проводять у стаціонарі. У разі поверхневих вогнищ при ендометріозі шийки матки можливе їх видалення із застосуванням лазера. Існує так само радіохвильовий спосіб хірургічного лікування ендометріозу - він використовується при глибокому розташуванні вогнищ ектопії.

У пацієнток з поширеними формами ендометріозу перед хірургічним втручанням рекомендовано проводити курс медикаментозного (гормонального) лікування протягом 3 місяців з метою зменшення кровопостачання та розміру ектопій. Ефект хірургічного лікування залежить не тільки від обсягу виконуваної операції і обраного доступу (лапароскопія, лапаротомія, вологий доступ), але і від медикаментозної терапії та реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді, особливо при необхідності відновлення репродуктивної здатності.

ПрогнозРецидиви захворювання після адекватного видалення ендометріоїдного вогнища зустрічають вкрай рідко. Ефективність оперативного лікування зростає при комплексному реабілітаційному лікуванні в післяопераційному періоді. До реабілітаційного лікування входять: • Фізіотерапія, спрямована на поліпшення кровотоку та метаболізму клітин, посилення фагоцитозу та ферментативної активності імунних клітин, стимуляція відновлення пошкоджених тканин. • Підтримка нормобіоценозу вологолища (нормального бактеріального складу вологаїща). Успіх оперативного втручання з метою відновлення репродуктивної функції залежить від поширеності ендометріозу: ефективність лікування при першій стадії захворювання становить 60%, при поширеному ендометріозі - 30%. Рецидиви захворювання після протягом 5 років після хірургічного лікування виявляють у 19% хворих. При проведенні гормональної терапії 70-90% жінок відзначають зникнення больового синдрому і зменшення інтенсивності менструальноподібних кровотечей, частота рецидивів ендометріозу через рік після курсу терапії становить 15-60%, частота настання вагітності коливається від 20 до 70% залежно від групи препаратів.