Гіперпролактинемія як причина безпліддя

Однією з причин гормонального жіночого безпліддя є підвищений рівень пролактину в крові. Цей гормон виробляється гіпофізом - структурою головного мозку. Пролактин впливає на лактацію, функціональну активність молочних залоз. Підвищений рівень гормону пролактин зустрічають у 20-40% жінок з безпліддям.

Види гіперпролактинемії

• первинна, що виникає внаслідок патології гіпоталамусу та гіпофізу • вторинна, що виникає на тлі захворювання інших органів • ідіопатична або функціональна гіперпролактинемія

Механізм розвитку безпліддя при підвищенні рівня пролактуПролактин безпосередньо не бере участі в регуляції овуляції і менструального циклу, його вплив опосередковується через спеціальний білок - нейромедіатор, що регулює періодичну секрецію гонадолиберина (ГЛ). При підвищенні рівня пролактину відбувається порушення регуляції гіпоталамусом функцій гіпофізу, що виражається у зниженні викидів у кров фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеінізуючого гормонів (ЛГ). Дані гормони є головними диригентами овуляції та менструальної функції.

Діагностика

Клінічна картина на тлі лабораторних показників рівня пролактину. Основні клінічні прояви гіперпролактинемії - порушення менструального циклу і безпліддя в поєднанні секрецією молока. Водночас клінічна симптоматика може бути різноманітною і визначатися тривалістю захворювання, ступенем гіперпролактинемії, розмірами пухлини гіпофізу. • При концентрації пролактину понад 5000-6000 МЕ/л характерні відсутність менструації, виділення молока, відсутність менструації. У частини жінок з гіперпролактинемією є надлишкове оволосеніння, порушення обміну речовин - збільшення маси тіла, інсулінорезистентність. При зростанні пухлини можуть відзначатися головні болі, порушення зору. • При гіперпролактинемії непухлинного генезу зазвичай відсутня овуляція на тлі нерегулярного циклу з малим об'ємом менструальних виділень. Рівні пролактину не перевищують 3000 мМЕ/л. • При гіперпролактинемії та синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ) в клінічній симптоматиці може переважати ознаки підвищеного вмісту в крові чоловічих гормонів функції. • При гіперпролактинемії і дефіциті гормонів щитовидної залози відзначають слабкість, сухість шкіри, ламкість нігтів, збільшення маси тіла в поєднанні з секрецією молока і нерегулярним циклом. • При гіперпролактинемії та регулярному ритмі менструцій концентрації не є проактинемією. Безпліддя у таких хворих викликано гінекологічними захворюваннями, а секреція пролактину має симптоматичний (вторинний) характер і нормалізується самостійно після лікування основного захворювання.

Принципи лікування

Лікування переслідує такі цілі: відновлення функції яєчників і настання вагітності. Методи лікування: • хірургічний • променевий • медикаментозний Оперативне лікування проводять у нейрохірургічному стаціонарі. Показання для хірургічного лікування: При макроаденомі (доброякісній пухлині великих розмірів) • здавлення зорового перехрестя пухлиною - виражається у появі в полі зору характерних дефектів. • крововилив у пухлину. • лікворея - вихід цереброспинальної рідини з черепної коробки. • проростання пухлини у внутрішньочерепні кровоносні сплетіння. При мікроаденомі (доброякісній пухлині малих розмірів) • чіткі межі пухлини (за даними КТ, МРТ). • відмова пацієнтки від медикаментозного лікування. • аденоми, рефрактерні до високих дозах агоністів допаміну. • непереносимість антагоністів допаміну. Ефективність хірургічного лікування при макроаденомах - 40%, при мікроаденомах - 70-80%. Рецидив настає в 50% випадків через кілька років. Променеве лікування проводять при неповному видаленні пухлини під час операції, протипоказаннях і відмові від оперативного лікування, неефективності та непереносимості медикаментозної терапії. Медикаментозне лікування проводять • як первинний метод лікування гіперпролактинемії • в якості передопераційної підготовки • при підозрі на зростання пухлини після хірургічного або променевого лікування 1. Лікування препаратами бромокриптину. Дозу бромокриптину підбирають індивідуально. Починають прийом з 0,625 мг (1/4 таблетки), щоб зменшити побічні явища у вигляді гіпотонії. Поступово збільшують дозування до 2,5-5 мг (при функціональній гіперпролактиємії), при мікроаденомі добова доза 2-7,5 мг, при макроаденомі - 10-12,5 мг. Добову дозу вводять у кілька прийомів. «Абергін» (бромокриптин у вигляді мезилата) призначають по 4-16 мг на добу в кілька прийомів. Побічні дії виражені менше, ніж при прийомі бромокриптину. У частини хворих відзначають резистентність до бромокриптину. 2. Лікування препаратом хінаголіду. Хінаголід ефективний у 60% хворих, не чутливих до бромокриптину. Побічні дії менш виражені. Дозу також підбирають індивідуально. Починають з 0,025 мг 1 раз на добу протягом 3 днів, потім по 0,05 мг 3 дні, потім по 0,075 мг (при функціональній гіперпролактінемії), при необхідності дозу збільшують поступово з інтервалом в 7 днів до 0,15-0,3 мг (при пролактиномах). 3. Лікування препаратом каберголіну. Каберголін в 2 рази ефективніше бромокриптину, має більш тривалу дію. Побічні ефекти виражені менше. Початкова доза становить 0,5 мг (1 таблетка) на тиждень у 2 прийоми (1/2 таблетки 2 рази на тиждень), о 8 годині вечора під час їжі. Приймають 4 тижні з подальшим контролем рівня пролактину, при необхідності - збільшення дози на 0,5 мг з інтервалом в 4 тижні. При Призначенні дози 1 мг/тиждень і вище приймають частіше двох разів на тиждень. Оптимальні терміни медикаментозної терапії складають: • 6 місяців при функціональній гіперпролактинемії. • не менше 12 місяців - при мікрооаденомах, • не менше 8- 24 місяців - при макроаденомах. Контроль рівня пролактину на тлі лікування здійснюють щомісяця. Вирішення питання про можливість настання вагітності доцільно при зменшенні розмірів макроаденоми при повторному МРТ. Відновлення овуляції та місячного циклу без додаткової гормональної терапії є ознакою благополучного лікування безпліддя. Частота відновлення репродуктивної функції при гіперпролактінемії становить 44-85%. При настанні вагітності необхідне скасування препарату. У більшості хворих вагітність протікає благополучно. Гіперпролактинемія не впливає на вибір методу родорозв'язку. Лактація не посилює ступінь гіперпролактинемії, показаннями для придушення лактації є неврологічні та зорові порушення і зростання пухлини під час вагітності. Для придушення лактації призначають медикаментозне лікування протягом 6-12 місяців після пологів. Нормалізацію менструальної та репродуктивної функції після пологів відзначають у 20-48% хворих.Подальші вагітності не мають негативного впливу на перебіг захворювання.

Чи потрібно подальше спостереження і лікування? Диспансерне спостереження проводять після хірургічного і променевого лікування аденом. Здійснюють контроль вмісту пролактину в крові через 3, 6, 9, 12 місяців, потім щорічно. МРТ при макроаденомах проводять раз на 6 місяців, при мікроаденомах - раз на 2 роки. При наростанні рівня пролактину призначають медикаментозне лікування. Після вагітності та пологів проводять диспансерне спостереження. Профілактичні курси медикаментозної терапії показані пацієнткам з гіперпролактінемією з метою зменшення зростання пухлини. Тривалість терапії - від 6 місяців до декількох років.