Коронарографія (коронарна ангіографія) - види, свідчення і протипоказання, підготовка і проведення, можливі ускладнення, відгуки і ціна процедури

Коронарографія являє собою діагностичну маніпуляцію з дослідження просвіту судин серця, які кровопостачають міокард. Дослідження дозволяє з'ясувати ступінь звуження коронарних судин і оцінити ступінь тяжкості ішемічної хвороби серця. У ході коронарографії спочатку проводиться заповнення серцевих артерій спеціальною контрастною речовиною (урографіном), після чого лікар робить серію рентгенівських знімків. Потім за знімками вивчають стан і ступінь звуження коронарних судин, і приймають рішення про необхідність оперативного лікування, наприклад, стентування або аорто-коронарного шунтування.

Саме коронарографія дозволяє визначити оптимальний вид лікування ІБС - шунтування, стентування або медикаментозна терапія. Під час коронарографії додатково може бути виконано УЗД внутрішньої стінки судин, термографія, а також визначено градієнт тиску і резерв кровотоку. При правильному виконанні коронарографія є безпечною процедурою, що дає ускладнення менше, ніж в 1% випадків.

Як ще називають коронарографію?

Термін «» коронарографія «» складається з двох слів - коронар і графія. Де «коронар» є назвою судин, що приносять кров безпосередньо до серцевого м'яза - міокарда. А «» графія «» - це загальна назва всіх рентгенівських досліджень. Таким чином, загальний сенс терміну «» коронарографія «» - це рентгенівське обстеження судин серця. Тому такі назви маніпуляції, як «» коронарографія судин «» або «» коронарографія судин серця «» є, по суті, рефреном, повторенням або перекладом сенсу терміну. Для позначення цієї діагностичної маніпуляції часто використовують терміни ангіокоронарографія, короноангіографія або коронарна ангіографія.

Що таке коронарографія?

Коронарографія являє собою відеозапис рентгенівського зображення кровоносних судин серця в міру їх заповнення контрастною речовиною, яка дозволяє добре роздивитися просвіт і внутрішню стінку артерій. Контраст необхідний для того, щоб судини на рентгенівському записі були чіткими, добре видимими і доступними для вивчення. Контрастна речовина заповнює просвіт порожньої судини і, тим самим, робить її добре видимою на рентгенівській плівці. Саме через властивість надавати контрастність знімкам речовина отримала назву рентгеноконтрастного. В даний час в якості рентгеноконтрастної речовини для коронарографії використовується розчин урографіну. Методика дослідження проста: спочатку в коронарні судини вводять контрастну речовину, після чого записують їх зображення на рентгенівську кіноплівку. Нині кіноплівку часто замінюють комп'ютерними дисками, записуючи зображення судин серця на них. Якість зображення на цифровому носії та кіноплівці однакова, тому можна застосовувати будь-який метод залежно від особистих уподобань лікаря та технічного оснащення медичного закладу. Після завершення запису її ретельно вивчають. По тому, як контрастна речовина заповнює судини, можна зрозуміти, наскільки вони звужені, які є дефекти (наприклад, надрив стінки або тромб), наскільки розвинений серцевий місток тощо. Всі ці параметри підсумовуються і дозволяють уточнити ступінь ІБС, а також визначити оптимальний варіант лікування (хірургічне або консервативне).

Види коронарографії

Залежно від обсягу судин, що піддаються дослідженню, коронарографія підрозділюється на два види: 1. Загальна коронарографія; 2. Селективна коронарографія. Крім того, завдяки розвитку техніки в даний час з'явилася можливість виконувати коронарографію не за допомогою традиційного рентген-апарату і введення контрасту в судини, а з використанням комп'ютерного томографа. Дана маніпуляція називається мультиспіральна комп'ютерна томографія коронарних судин, або коротко МСКТ-коронарографія або КТ-коронарографія. Розглянемо коротку характеристику і відмінні особливості всіх різновидів коронарографії.

Загальна коронарографія

Загальна коронарографія являє собою класичне рентгенівське дослідження стану всіх судин серця. Проводиться за допомогою введення контрастної речовини в коронарні судини з подальшим записом їх зображення на рентгенівську кіноплівку, CD або жорсткий диск комп'ютера.

Селективна коронарографія

Селективна коронарографія являє собою модифікацію загальної коронарографії, при якій проводиться прицільне вивчення стану тільки однієї або декількох судин серця. Для виробництва селективної коронарографії катетер встановлюють так, щоб контраст зміг дуже швидко заповнити судину, що вивчається. Потім подають контрастну речовину і відразу ж роблять рентгенівські знімки зі швидкістю 2 - 6 штук на секунду. Оптимально робити знімки на широкоформатну або кіноплівку, оскільки саме на них виходять картинки відмінної якості, що дозволяють найбільш повно і коректно інтерпретувати результат. Селективна коронарографія проводиться швидко і при цьому використовується невелика кількість контрастної речовини, що дозволяє застосовувати метод кілька разів протягом короткого проміжку часу в різних проекціях. Недоліками селективної коронарографії вважають необхідність змінювати зонди протягом дослідження і більш високий ризик фібриляції передсердь. Крім того, для виконання діагностичного дослідження необхідне спеціальне рентгенівське обладнання для кінозйомки або швидкої покадрової серійної зйомки, а також зонди, яких вистачає тільки на 6 - 8 маніпуляцій.

МСКТ - коронарографія (КТ-коронарографія, комп'ютерна коронарографія) Дана діагностична маніпуляція повністю називається мультиспіральною комп'ютерною томографією коронарних судин. У ході МСКТ-коронарографії також проводиться обстеження стану судин і клапанів серця. Однак для отримання зображення використовується не рентген-апарат, а високошвидкісний мультиспіральний мінімум 32-зрізовий комп'ютерний томограф. Для дослідження спочатку заповнюють судини серця контрастною речовиною (сполуки йоду), після чого людину поміщають під томограф для отримання тривимірного зображення серця. Дана процедура дуже проста і швидка, не вимагає госпіталізації і істотно полегшує діагностику стану судин при ІБС. Тому МСКТ-коронарографія успішно конкурує з традиційною коронарографією і є її прекрасною альтернативою.

МСКТ-коронарографія має такі переваги перед традиційною коронарографією:

• Мінімальна інвазивність;
• Можливість провести обстеження в умовах поліклініки без госпіталізації людини в стаціонар;
• Нижчий ризик розвитку ускладнень;
• Можливість виявити стенози судин серця;
• Можливість з'ясувати тип атеросклеротичних бляшок (м'які або кальциновані);
• Можливість оцінити стан шунтів і стентів, накладених під час операцій на серці;
• Можливість вивчити серце з будь-якої позиції завдяки 3D-зображенню.

Покази коронарографії

Оскільки коронарографія є високоінформативною, але одночасно досить інвазивною діагностичною маніпуляцією, то показання до її проведення досить варіабельні. Так, коронарографія для оцінки стану кровоносних судин і кровопостачання серцевого м'яза може вироблятися і при гострому інфаркті міокарда, і при хронічній ІБС і стенокардії або у здорових людей, чия професія пов'язана з постійною нервовою напругою. Загальною властивістю всієї сукупності показань до коронарографії є те, що маніпуляція застосовується для уточнення стану судин серця і, відповідно, вирішення різних складнощів діагностики та оцінки ефективності терапії. Розглянемо свідчення до проведення коронарографії при наявності різних захворювань і станів окремо, щоб кожна людина змогла зорієнтуватися, чи необхідна в її конкретному випадку дана діагностична маніпуляція.

Підозра на ішемічну хворобу серця за відсутності її клінічних симптомів

Свідчення до проведення коронарографії у людей з підозрою на ІБС і відсутністю її клінічних симптомів:

• Стенокардія III або IV класу, що розвинулася на тлі прийому спеціалізованих ліків;
• Стенокардія будь-якого ступеня тяжкості, при якій було виявлено високий ризик інфаркту міокарда за результатами навантажувальних проб (велоергометрія або тредміл-тест);
• Перенесена в минулому реанімація з приводу раптової серцевої смерті;
• Періодично повторювані епізоди тахікардії (серцебиття);
• Результати навантажувальних проб, що відображають патологію у людей, професія яких пов'язана з постійною нервовою напругою, наприклад, пілоти, водії, лікарі тощо;
• Наявність множинних клінічних проявів, які можуть бути симптомами ІБС;
• Стабільна стенокардія III-IV функціональних класів, яка знизилася до I-II класу після застосування спеціалізованих медикаментів;
• ІБС, при якій через супутні захворювання не можна провести інші діагностичні тести.

Нетипові болі за груді  Свідчення до коронарографії у людей, які страждають нетиповими болями за грудиною:

• Виявлені критерії ризику ІБС під час функціональних тестів;
• Дві або більше госпіталізації з приводу болю за грудиною;
• Розмитість результатів лабораторних і функціональних тестів, за якими неможливо встановити точний діагноз.

Нестабільна стенокардія і підозра на гострий інфаркт міокарда

Свідчення до коронарографії у людей, які страждають нестабільною стенокардією і підозрою на гострий інфаркт міокарда:

• Нестабільна стенокардія, що не піддається медикаментозної терапії або дає рецидиви після досягнення стабілізації;
• Нестабільна стенокардія, виявлена в ході терапії в спеціалізованому відділенні лікарні;
• Підозрою на стенокардію Принцметала;
• Нестабільна стенокардія, що поєднується з високими ризиками за результатами навантажувальних проб (велоергометрія або тредміл-тест);
• Тривале зниження артеріального тиску, застій у легенях (задишка, дихання з дрібнопереможними хрипами тощо) або ознаки шоку.

Рецидив стенокардії, що виник після аорто-коронарного шунтування або стентування

Показання до коронарографії у людей з рецидивом стенокардії, що виник після операції аорто-коронарного шунтування або стентування:

• Підозра на тромбоз серцевих артерій після операції стентування або ангіопластики;
• Напад стенокардії, що виник протягом 9 місяців після операції стентування або ангіопластики;
• Напад стенокардії, що виник протягом року після операції аорто-коронарного шунтування;
• Виявлення критеріїв високого ризику інфаркту за даними навантажувальних і лабораторних тестів у будь-який момент після операції на серці;
• Підозра на рецидив стеноза коронарних артерій, що виникла протягом місяця після ангіопластики;
• Стенокардія, яка знову з'явилася через рік і більше після аорто-коронарного шунтування, стентування або ангіопластики на тлі низького ризику інфаркту міокарда;
• Погіршення показників функціональних і лабораторних проб після операції аорто-коронарного шунтування, що виникло на тлі відсутності клінічних симптомів.

Підозра на гострий інфаркт міокарда

Показання до коронарографії при підозрі на гострий інфаркт міокарда:

• Минуло менше 12 годин після початку інфаркту міокарда;
• Ознаки шоку, що з'явилися протягом 1,5 доби після початку інфаркту міокарда;
• Неефективність виробленої тромболітичної терапії інфаркту міокарда;
• Виражені порушення гемодинаміки (низький тиск та ін.), які не усуваються спеціалізованими медикаментами.

Вище наведені стани, при яких показано проведення коронарографії. Однак, крім цього, існує ще ряд станів, при яких коронарографія не показана, а рекомендована. Це означає, що при наявності показань до коронарографії необхідно в обов'язковому порядку провести дане дослідження. А якщо коронарографія тільки рекомендована, то краще провести дослідження при наявності технічної можливості, але це необов'язково.

Стану, при яких коронарографія рекомендована  Стану, при яких коронарографія рекомендована, наступні:

• Напад стенокардії, що виник під час лікування інфаркту міокарда в умовах стаціонару;
• Перед виконанням будь-яких хірургічних операцій на серці;
• Перед терміновою операцією не на серці у людей, які раніше перенесли інфаркт;
• Застійна серцева недостатність;
• Невідома причина інфаркту міокарда;
• Злоякісна аритмія, що не піддається терапії;
• Стенокардія, що не піддається лікуванню спеціалізованими медикаментами;
• Перед виробництвом пересадки печінки, нирок, серця або легенів;
• Підозра на інфекційний ендокардит;
• Зупинка серця, що сталася з не з'ясованої причини;
• Хронічна серцева недостатність, що поєднується зі стенокардією або порушеною скоротимістю лівого шлуночка;
• Патологія аорти з підозрою на одночасне втягнення в патологічний процес коронарних судин;
• Гіпертрофічна кардіоміопатія;
• Хвороба Кавасакі;
• Нещодавно перенесена тупа травма грудної клітини.

Коронарографія - протипоказання

Абсолютних протипоказань до проведення будь-якого виду коронарографії немає, тому, теоретично, дослідження може бути зроблено будь-якій людині. Однак слід відкласти діагностичну процедуру до нормалізації стану за наявності таких захворювань:

• Неконтрольована шлункова аритмія (коронарографію можна провести тільки після того, як аритмія стане контрольованою);
• Інтоксикація серцевими глікозидами;
• Неконтрольована гіпокаліємія (низький рівень калію в крові);
• Неконтрольована гіпертонія;
• Підвищена температура тіла;
• Інфекційний ендокардит;
• Патологія згортання крові;
• Декомпенсована серцева недостатність;
• Алергія на урографін або йод;
• Важка ниркова недостатність;
• Важкі захворювання внутрішніх органів.

Перелічені захворювання є відносними протипоказаннями, за наявності яких не рекомендується робити коронарографію. У такій ситуації необхідно спочатку усунути патологію або стабілізувати стан, і тільки після цього провести коронарографію. Людям, які страждають на різні важкі захворювання, слід виробляти коронарографію з одночасним моніторуванням показників гемодинаміки та реєстрацією ЕКГ. Після успішного проведення діагностичної маніпуляції необхідно протягом доби продовжувати контролювати ЕКГ і показники гемодинаміки.

Підготовка до коронарографії

Для підготовки до коронарографії людина обов'язково повинна здати такі аналізи і пройти обстеження:

• Загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула, СОЕ, концентрація гемоглобіну);
• Біохімічний аналіз крові (АсАТ, АлАТ, КФК, креатинін, сечовина, глюкоза, білірубін);
• Група крові і резус-фактор;
• Коагулограма (АЧТВ, ТВ, ПТІ, МНО, фібриноген);
• ЕКГ у всіх 12-ти відведеннях;
• Навантажувальний тест (велоергометрія або тредміл-тест);
• Стрес-ехографія;
• Сцинтиграфія міокарда в спокої і при фізичному навантаженні;
• УЗІ серця.

Крім того, для підготовки до коронарографії необхідно вилікувати інфекційні та простудні захворювання, а також стабілізувати хронічні патології, щоб їх прояви контролювалися прийомом медикаментозних препаратів. Напередодні коронарографії слід обмежити прийом їжі і побрити частину тіла, в якій буде проводитися пункція артерії. Оскільки найчастіше пункцію виробляють у стегновій артерії, то необхідно добре вибрити лобок, а особливо праву пахову складку.

Проведення коронарографії - як роблять  Для проведення коронарографії людину госпіталізують до спеціалізованого стаціонару з лікування серцево-судинних захворювань. Після взяття аналізів і підготовки в день проведення коронарографії людину доставляють в рентген-операційну - приміщення, де і буде проводитися дослідження. У рентген-операційній спочатку внутрішньовенно вводяться седативні та антигістамінні препарати, після чого накладають електроди для моніторування ЕКГ на руки і ноги. Потім місце пункції вени, через яку буде вводитися катетер, обробляють антисептиками, змащують йодом і обкладають стерильною білизною. Місце, в якому виробляється пункція кровоносної судини і звідки буде просуватися катетер до коронарних артерій, може бути різним. Воно називається доступ для коронарографії. В даний час фахівці можуть виробляти пункцію наступних судин для проведення коронарографії:

• Стегнова артерія (стегновий доступ);
• Підмишкова артерія (аксилярний доступ);
• Плечова артерія (брахіальний доступ);
• Променева артерія (радіальний доступ).

Вибір місця пункції артерії для проведення коронарографії проводиться лікарем і залежить від наявних матеріалів і приладів, а також від його особистих уподобань. Не варто лякатися того, що один лікар робить пункцію стегнової артерії для коронарографії, а інший, наприклад, плечовий, оскільки це не свідчить про непрофесіоналізм кого-небудь з них. Просто завдяки різним методикам кожен може вибрати той спосіб, який він зможе провести максимально дбайливо з мінімальним ризиком ускладнень. Найчастіше лікарі вводять катетер через стегнову артерію (стегновий доступ), оскільки цей метод найбільш простий і безпечний. Однак якщо людина страждає на атеросклероз судин нижніх кінцівок, то катетер для коронарографії вводять через плечову, підмишкову або променеву артерії. Після вибору артерії для доступу виробляють місцеву анестезію цієї ділянки м'яких тканин, і протикають кровоносну посудину спеціальною голкою. Потім у пункційну голку вводять спеціальну півю трубу, яка називається провідником і має діаметр 0,035 - 0,038 дюйма. Даний провідник буде тримати посудину розкритою і виконувати функцію щільного початкового проходу, по якому буде легко вводити катетер і просувати його до самих серцевих артерій. Після встановлення провідника пункційну голку видаляють з вени. Для перешкоджання згортанню крові та утворення тромбу, який може закупорити отвір пунктированной вени, внутрішньовенно вводять гепарин і постійно промивають всю систему гепаринізованим фізіологічним розчином. Після цього через провідник вводять у посудину тонкий і гнучкий катетер (довга порожня трубка), який просувають по артеріях і венах під контролем УЗД. Катетер до судин доводять до місця прикріплення аорти до цибулини серця. З цього моменту починають постійно вимірювати артеріальний тиск і акуратно просувають катетер через аорту далі - в гирла серцевих артерій. Коли катетер увійде в серцеві артерії, його просування припиняють. Потім спеціальним шприцом, здатним вводити розчин під сильним тиском, заливають контрастну речовину в початковий отвір катетера, що знаходиться на рівні провідника. Контраст швидко просувається по катетеру до серцевих артерій і починає заповнювати їх. Через кілька секунд після введення контрасту лікар виробляє серію фотографічних рентгенівських знімків або робить запис на рентгенівську відеоплівку. При цьому фото або відеозйомка проводиться в різних позиціях, щоб пізніше можна було найбільш повно розглянути судини серця, виявити наявну патологію і визначити її тип. Під час виконання знімків лікар намагається окремо візуалізувати праву і ліву коронарну артерії, які кровопостачають різні ділянки серця кров'ю. Крім того, це необхідно для визначення типу кровопостачання всього серця, який може бути правим або лівим, залежно від того, яка саме артерія формує задньосхідну гілку. Якщо гілка утворена від правої коронарної артерії, то є правий тип кровопостачання серця, який фіксується приблизно у 80% людей. Відповідно, якщо задненисхідна гілка утворена від лівої коронарної артерії серця, то є лівий тип кровопостачання, який фіксується у 10% людей. Крім того, задненисхідна гілка може формуватися з обох коронарних артерій - і правої, і лівої, утворюючи, так званий змішаний або збалансований тип кровопостачання серця, який фіксується у 10% людей.

Після виконання серії знімків коронарографія вважається закінченою. Лікар акуратно витягує катетер назад, прибирає провідник і зупиняє кровотечу. Оскільки стегнова артерія є великою судиною, то щоб уникнути сильної кровотечі після коронарографії доведеться протягом доби лежати з тугою тиснучою пов'язкою на місці пункції. Зазвичай для зупинки кровотечі, безпосередньо після видалення катетера, на рану накладають стерильну серветку і притискають спеціальним приладом, який замінює джгут. Через 15 хвилин тиск послаблюють, а ще через півгодини прилад знімають, а на місце пункції накладають тугу тисну пов'язку. Після цього необхідно протягом доби тільки лежати, не встаючи з ліжка і не згинаючи ногу, в якій пунктувалася артерія, ні за яких обставин. Через добу після дослідження давну пов'язку знімають, і людина може знову вставати і ходити.

Після коронарографії -  Результат коронарографії являє собою сукупність висновків про стан судин серця, ступінь їх звуження і достатність кровопостачання міокарда. Найбільш важливим параметром є ступінь і тип звуження (стеноза) коронарних судин. Якщо виявлено звуження просвіту коронарних судин на 50% або менше, то це не викличе змін кровопостачання міокарда, які спричинять важкі патології та несприятливий перебіг захворювання. У висновку коронарографії в такому випадку може бути зазначено, що у людини необструктивний, нестенозуючий коронарний атеросклероз. Такі стенози не зменшують кровопостачання серця, але можуть бути прогностично несприятливими, оскільки збільшують ризик розриву стінки артерій, а також утворення пильного тромбу з подальшою повною закупоркою просвіту і розвитком інфаркту міокарда. Якщо ж звуження просвіту коронарних судин становить понад 50%, то мова йде про значуще порушення, при якому кровопостачання міокарда істотно гірше норми. У такій ситуації необхідно відновлювати кровопостачання міокарда за допомогою хірургічних операцій аортокоронарного шунтування, стентування або ангіопластики. Крім того, за знімками, отриманими при коронарографії, можна визначити види стеноза, які поділяються на локальні і протяжні (дифузні). Локальні стенози захоплюють невелику за протяжністю ділянку серцевої судини, а дифузні, навпаки, дуже довгі. Також стеноз може бути ніос