Захворювання щитоподібної залози як причина безпліддя

Гіпотиреоз - це клінічний синдром, обумовлений стійким дефіцитом гормонів щитовидної залози в організмі.

Поширеність

Захворювання щитоподібної залози - найпоширеніша ендокринна патологія у жінок репродуктивного віку. Загальна поширеність гіпотиреозу становить 0,2-2%, невиявленого - приблизно 7-10% серед жінок і 2-3% серед чоловіків. Серед жінок старшого віку поширеність різних форм гіпотиреозу сягає 12% і більше. У жінок, які страждають на безпліддя, діагноз гіпотиреозу виставляється, за даними зарубіжних дослідників, в широкому процентному діапазоні - від 2-х до 34%.

Види гіпотире  Залежно від рівня ураження регуляції діяльності щитоподібної залози гіпотиреоз підрозділюють на: • первинний - викликаний органічним або функціональним ураженням самої щитоподібної залози • вторинний - викликаний відсутністю стимулюючого впливу гормонів гіпофізу - ТТГ • третинний - причиною дефіциту гормонів щитовидної залози служать порушення в системі гіпоталамус - гіпофіз. Відсутність стимулюючого впливу ТРГ викликає дефіцит ТТГ, що знижує активність щитовидної залози. У жінок репродуктивного віку частіше зустрічається первинний гіпотиреоз, що розвинувся внаслідок руйнування самої щитовидної залози, обумовленої аутоімунним запаленням. При аутоімунному ураженні має місце надмірна активність імунної системи спрямована проти тканин власного організму. Рідше дефіцит гормонів щитовидної залози спостерігається після операцій на щитоподібній залозі і лікуванні радіоактивним йодом. Центральний гіпотиреоз (вторинний і третинний) у більшості випадків поєднується з недостатністю інших гормонів гіпофізу. Рівень споживання йоду - важливий фактор, що впливає на поширеність тиреоїдної патології. Вся справа в тому, що гормони щитоподібної залози містять у своєму складі атом йоду, тому за його відсутності буде знижено синтез даного гормону. Виражений і тривалий йодний дефіцит призводить до йододефіцитного гіпотиреозу, високої поширеності зобу, порушенням розвитку аж до кретинізму. М'який і помірний йодний дефіцит, як правило, не призводить до розвитку гіпотиреозу за винятком осіб з вродженими дефектами синтезу тиреоїдних гормонів. Класифікація первинного гіпотиреозу за ступенем тяжкості ґрунтується, насамперед, на даних лабораторної діагностики з урахуванням клінічних проявів: 1. Субклінічний (коли явних проявів дефіциту гормонів щитовидної залози не спостерігається, проте лабораторні дані виявляють зміни) - при даному виді гіпотієозу спостерігається підвищення концентрації ТТГ в крові з одночасним пониженням вільного Т4 - в межах норми. Клінічно течія, безсимптомна або проявляється лише неспецифічними симптомами. 2. Маніфестний (з клінічними проявами) - концентрація ТТГ в крові зростає, концентрація ж вільного Т4 - знижується. Клінічно характеризується симптомами гіпотиреозу, проте можливий і безсимптомний перебіг. 3. Ускладнений - проявляється яскравою клінічною картиною гіпотиреозу, з ускладненнями у вигляді: вираженого порушення обміну речовин, серцевої недостатності, кретинізму, мікседеми (симптом гіпотиреозу, що характеризується специфічною набряклістю) коми та ін.

Механізм порушення репродуктивної функції при гіпотиреозеДефіцит тиреоїдних гормонів призводить до зміни процесів синтезу, транспорту, обмінних процесів і периферичних ефектів статевих гормонів. Тиреоїдні гормони стимулюють вироблення в печінці спеціального білка, який пов'язує статеві гормони - естрадіол, тестостерон і 5-дигідротестостерон. Для гіпотиреозу характерне зниження рівня цього печінкового білка в крові, що веде до збільшення рівня біологічно активного тестостерону, Як відомо, тестостерон - це чоловічий статевий гормон, який згубно впливає на жіночі статеві органи (пригнічує овуляцію, менструації) і викликає в зовнішності зміни, характерні для чоловіка - надмірне оволосеніння, зміну фігури і поведінки. Дефіцит гормонів щитоподібної залози порушує інактивацію естрогенів з утворенням їх менш активних форм, що призводить до підвищення рівня естрогенів і порушення адекватного механізму зворотного зв'язку в регуляції секреції гонадотропінів (ФСГ, ЛГ). Адже гонадотропіни - це ключові гормони в регуляції циклічних процесів овуляції та менструації. Саме завдяки вищевикладеним причинам тривалий гіпотиреоз закономірно призводить до безпліддя. Якщо у жінок з гіпотиреозом фертильність зберігається, вони складають групу високого ризику невиношування вагітності, порушення розвитку плоду та акушерських ускладнень, особливо в 1 триместрі вагітності, коли щитоподібна залоза плоду ще не функціонує, а весь ембріогенез забезпечується тиреоїдними гормонами вагітної жінки. При тривалому дефіциті гормонів щитоподібної залози підвищується рівень пролактину, що викликає безпліддя, пов'язане з даним феноменом. Для даної форми гормональних порушень характерні - секреція молока, відсутність овуляції та менструації. Механізм розвитку безпліддя внаслідок підвищення рівня пролактину детально описаний у статті «Гіперпролактинемія як причина безпліддя». Основною причиною гіпотиреозу у молодих жінок - аутоімунний тиреоїдит (АІТ) - органоспецифічне аутоімунне захворювання щитовидної залози. При цьому захворюванні імунна система сприймає клітини тканини щитовидної залози як чужорідні, і починає методично їх знищувати. Закономірним результатом такого ураження щитовидної залози стає зниження рівня вироблюваних нею гормонів. Клінічно прийнято виділяти малі і великі ознаки АІТ. Великі ознаки АІТ: • первинний гіпотиреоз (маніфестний або стійкий субклінічний • наявність антитіл до тканини щитовидної залози. Визначається за допомогою проведення серологічних аналізів крові. • ультразвукові ознаки аутоімунної патології. При УЗД виявляється рівномірне зниження акустичної щільності тканини щитовидної залози. Лише при виявленні всіх великих симптомів виставляється остаточний діагноз - аутоімунний тиреоїдит, в іншому випадку діагноз носить лише ймовірнісний характер. Нині роль антитіл до тканини щитовидної залози як причини безпліддя і невиношування вагітності становить інтерес для дослідників і клініцистів. Під носієм антитіл до тканини щитовидної залози розуміють виявлення останніх при нормальній структурі і функції щитовидної залози. Наявність антитіл до тканини щитовидної залози не супроводжується порушенням її функції не вимагає будь-якого лікування. Однак доведено, що ризик спонтанного переривання вагітності при наявності у жінки антитіл до тканини щитовидної залози зростає в 2-4 рази. Висока ймовірність даного ускладнення в I триместрі вагітності. Надалі у жінок зі звичним (кілька спонтанних абортів у минулому) невиношуванням цей ризик підвищується в міру збільшення терміну вагітності. Аутоімунне ураження щитоподібної залози може сприяти появі аутоімунної патології в репродуктивній системі. Частіше високий рівень антитіл до тканини щитовидної залози виявляють у жінок з безпліддям і ендометріозом. Майже третина жінок з передчасною яєчниковою недостатністю страждає на аутоімунні хвороби щитовидної залози.Своєчасна корекція гіпотиреозу - є необхідною умовою відновлення репродуктивної функції у жінок із синдромом полікістозних яєчників. Адекватна функція щитовидної залози має велике значення для підвищення ефективності лікування безпліддя в програмі ЕКО (екстракорпоральне запліднення) і ПЕ (перенесення ембріона). Тому, найважливішим завданням акушерів-гінекологів та ендокринологів є виявлення порушень функції щитовидної залози у жінок з порушеннями репродуктивної функції. Ретельна діагностика захворювань щитовидної залози потрібна жінкам, яким для досягнення вагітності планують проведення стимуляції овуляції або програми ЕКО та ПС.

Виявлення патології та її профілактика

Дослідження, необхідні для виявлення порушень функції щитовидної залози (ТТГ, АТ-ТВЗ) включені в обов'язкову програму обстеження безплідних подружніх пар. Корекцію порушень репродуктивної функції у жінок з гіпотиреозом слід починати з заповнення дефіциту гормонів щитовидної залози і проводити регулярну оцінку функції щитовидної залози на тлі вагітності. Всім жінкам, які проживають у регіонах навіть легкого і помірного йодного дефіциту, на етапі планування вагітності показано проведення йодної профілактики (препарати калію йодиду - 200 мкг/добу або вітаміномінеральні комплекси з йодом). Індивідуальну йодну профілактику необхідно проводити протягом всієї вагітності та періоду грудного вигодовування. Носійство антитіл до тканини щитовидної залози не є протипоказанням до проведення йодної профілактики, однак при її проведенні необхідний регулярний контроль роботи щитовидної залози протягом всієї вагітності.

Діагностика

Клінічні прояви маніфестного гіпотиреозу. • «маскоподібне» обличчя • набрякові кінцівки - набряки холодні не залежать від часу доби • ожиріння • зниження температури тіла. Пацієнтки постійно скаржаться на зябкість • уповільнення мови • охриплий голос • сонливість • загальмованість • парестезії - порушення чутливості на певних ділянках тіла • зниження пам'яті • пошкодження волосся на голові • гіперкератоз шкіри ліктів • анемія - зниження гемоглобіну крові • дискінезія жовчевивідних шляхів - порушення роботи жовчного міхура • депресія і т. п. Лабораторно інструментальна діагностика Субклінічний гіпотиреоз - це не клінічний, а лабораторний феномен. Виявити цю форму недостатності щитоподібної залози можна лише за результатами аналізу крові. Проводити дослідження для оцінки стану щитовидної залози необхідно всім жінкам (скринінг), які страждають порушеннями менструального циклу, безпліддям і спонтанними абортами (викидень). Тест першого рівня - визначення рівня ТТГ (тиреотропний гормон, секретується гіпофізом). У нормі, при нормальному рівні гормонів щитовидної залози концентрація в крові ТТГ становить 0,4-4,0 м Е/л. Якщо концентрація ТТГ знаходиться в межах цих кордонів, то даного показника достатньо для того, щоб виключити у пацієнтки гіпотиреоз. Виявлення рівня ТТГ понад 10 мЕ/л характерне для первинного гіпотиреозу. При виявленні рівня ТТГ у приладах верхньої межі норми (4-10 мЕ/л) для діагностики субклінічного гіпотиреозу проводиться додаткове дослідження - визначення концентрації вільного Т4. Визначення рівня загального Т4 (пов'язаний з транспортними білками + вільний біологічно активний гормон), має менше діагностичного значення у виявленні гіпотиреозу на ранніх стадіях. Це пов'язано з тим, що на рівень загального Т4 впливає безліч факторів - у тому числі коливання рівня транспортних білків крові. Визначення рівня Т3 з метою діагностики гіпотиреозу не показано, оскільки зазвичай цей показник змінюється одночасно зі зміною рівня Т4, але нерідко Т3 залишається в межах норми при зниженому Т4. Частіше при вторинному і третинному гіпотиреозі визначають одночасно знижені рівні ТТГ і вільного Т4. У переважній більшості випадків виявлення цих змін у пацієнток з макроаденомами гіпофізу та/або після операцій в гіпоталамо-гіпофізарній області достатньо для постановки цього діагнозу.

Лікування

Принципи лікування При гіпотиреозі будь-якої етіології (причини появи патології) показана замісна терапія левотироксином натрію в індивідуально підібраній дозі. Препарат слід приймати натощак, в один і той же час доби і мінімальним інтервалом в 4 години до або після прийому інших лікарських засобів. Початкова доза і тривалість досягнення повної замісної дози призначається індивідуально, залежно від віку, маси тіла і супутніх хронічних захворювань. Молодим жінкам початкова доза призначається в 50 мкг левотироксину натрію, з поступовим підвищенням до повної замісної протягом 2-х тижнів. Цілю призначення замісної терапії первинного гіпотиреозу - зниження рівня ТТГ в межах значень 0,5-1,5 м Е/л. При маніфестному гіпотиреозі левотироксин натрію призначають з розрахунку 1,6-1,8 мкг/кг маси тіла (близько 100 мкг). Необхідність у призначенні замісної терапії при субклінічному гіпотиреозі є сумнівною. Під час вагітності для лікування маніфестного та субклінічного гіпотиреозу призначається однакове лікування, але поза вагітністю терапія підбирається лікарем ендокринологом у кожному конкретному випадку індивідуально. Однак, є прямі показання в необхідності лікування жінок з субклінічним гіпотиреозом, коли планується вагітність найближчим часом, також у пацієнток з безпліддям або невиношуванням вагітності. Особлива увага приділяється жінкам при виявленні в крові високого рівня антитіл до тканини щитоподібної залози, при виявленні збільшення в обсязі щитовидної залози. Початкова доза левотироксину натрію при субклінічному гіпотиреозі поза вагітністю може бути дещо нижчою, ніж при маніфестному гіпотиреозі, і становить зазвичай близько 1 мкг/кг маси тіла. Метою замісної терапії центрального (вторинного) гіпотиреозу є зниження і підтримання рівня тироксину крові у верхній третині нормальних значень цього показника. Особлива увага приділяється жінкам з компенсованим гіпотиреозом, яким з метою досягнення вагітності призначається стимуляція овуляції або програма ЕКО і ПЕ. При вагітності потреба в тиреоїдних гормонах зростає приблизно на 50%, тому у жінок з компенсованим гіпотиреозом дозу левотироксину натрію слід збільшити відразу, як тільки констатована вагітність, на 50 м кг/добу. При гіпотиреозі, вперше виявленому під час вагітності, відразу призначають повну замісну дозу левотироксину натрію як при маніфестній, так і при субклінічній формі. Критерієм адекватності замісної терапії гіпотиреозу на тлі вагітності є підтримання низьконормального (менше 2 мЕд/л) рівня ТТГ та рівня вільного Т4 на рівні верхньої межі норми. Контроль рівня ТТГ і вільного Т4 проводять кожні 8-10 тижнів. Після пологів дозу левотироксина натрію знижують до звичайної замісної (1,6-1,8 мкг/кг маси тіла).

Спостереження за пацієнткою

Гіпотиреоз у більшості є хронічним захворюванням, що вимагає постійної замісної терапії препаратами аналогами гормонів щитовидної залози. Протягом першого року після виявлення гіпотиреозу для більшості пацієнток вдається підібрати постійну замісну дозу левотироксину натрію. Надалі необхідний регулярний контроль рівня ТТГ.