Жіноче безпліддя, викликане трубною непрохідністю

Цей вид безпліддя викликаний утрудненням або неможливістю транзиту статевих клітин (яйцеклітина і сперматозоїди) у просвіті фалопієвої труби. Ця непрохідність може бути викликана анатомічною окклюзією (зникненням просвіту) маточних труб або функціональними порушеннями роботи.

Поширеність

Трубно-перитонеальні фактори жіночого безпліддя у вигляді порушення прохідності та функціональних порушень маточних труб виявляють у 35-60% пацієнток з безпліддям. Другою причиною трубно-перитоніального безпліддя може послужити спакучий процес у малому тазу. Через порушення транзиту яйцеклітина, що вивільняється в результаті овуляції, не може потрапити в маточну трубу, що робить зачаття неможливим. Перитонеальна форма безпліддя зустрічається в 9,2-34% випадків.

Причини виникнення трубно-перитоніального безпліддя

• Перенесені раніше запальні захворювання органів малого тазу. • Захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗППП). • Внутрішньоматкові маніпуляції - аборти, видалення міоматозних вузлів, діагностичні або лікувальні вискаблювання. • Перенесені оперативні втручання на органах малого тазу і черевної порожнини (особливо лапаротомічним доступом).

ДіагностикаІнформація про перенесені запальні захворювання органів малого тазу або оперативних втручань в даній області дозволяє лікарю гінекологу запідозрити саме даний вид безпліддя і призначити комплекс діагностичних досліджень. Лабораторні дослідження включають: • Бактеріологічні аналізи мазка зі слизової вологолища • Серологічні дослідження крові Найбільш небезпечними для розвитку безпліддя викликаного трубноперіоніальним фактором є: захворювання передаються статевим шляхом - хламідійна інфекція, уреаплазмоз, мікоплазмова інфекція, гонорея, сифіліс, туберкульоз. Інструментальні дослідження Ультразвукове дослідження органів малого тазу дозволяє виявити скупчення рідини або гною в трубах (гідросальпінкс, піосальпінкс). Гістеросальпінгографія - це комбіноване дослідження з візуалізацією внутрішніх статевих шляхів жінки. Для даної процедури використовується контрастна речовина, що вводиться в канал шийки матки з подальшим проведенням серії рентгенологічних знімків. Процедуру проводять у лютеїнову фазу циклу, в цьому циклі пацієнтка повинна запобігати вагітності - у разі зачаття ця процедура позбавить жінку вагітності. Під час дослідження в шийковий канал вводять наконечник зі шприцом, вводять контрастну речовину, відразу виробляючи серію знімків. • При прохідних маточних трубах контрастна речовина заповнює матку і маточні труби, а потім виявляється в черевній порожнині у вигляді безформних плям або смуг. • При порушенні прохідності маточних труб контрастна речовина не потрапляє в черевну порожнину. то саме ця частина не контрастується. • Якщо труби не прохідні в місці їх впадіння в порожнину матки контраст не потрапляє в труби і на знімках видно тільки порожнину матки. • Непрохідні, розширені в кінцевих відділах труби мають вигляд мішків. • Характерну рентгенологічну картину має туберкульоз маточних труб - чіткоподібні труби, що складаються з окремих сегментів. Крім дослідження стану маточних труб ДСГ дозволяє діагностувати маточну патологію: • вади розвитку матки • субмукозні міоми (доброякісні новоутворення м'язової тканини матки) • поліпи ендометрія • синехії (зрощення) • ендометріоз Протипоказання для проведення гістеросальпінгографії: • гострі та підострі запальні захворювання малого тазу • загальні інфекційні процеси • підозра на вагітність • вагініт Недоліки методу: • Під час дослідження органи репродуктивної системи піддаються впливу рентгенівського випромінювання, що може викликати порушення розвитку яйцеклітин. • Не виключена можливість пошкодження впливу рентгеноконтрастного речовини на ресничный епітелій маточних труб; тривале знаходження контрасту в черевній порожнині після ДСГ може впливати на процес запліднення протягом декількох наступних циклів. • Можливий розвиток важких алергічних реакцій на застосовувані контрастні речовини. • Досить велика частота діагностичних помилок, пов'язаних з рефлекторним спазмом інтерстиційних відділів труб (приблизно у 25% пацієнток) у відповідь на відчматизацію шейки при введенні контрасту, що викликають хвороби. Крім того, частина контрастної речовини може не дійти до кінцевих відділів труб і не вилитися в черевну порожнину, навіть при їх нормальній прохідності. Ці особливості обумовлюють отримання неправдивих результатів і розбіжність діагнозів за даними ДСГ і лапароскопії. Достовірність результатів становить 60-70%. Кімографічна пертубація Проводять у першу фазу циклу, оскільки в цей період слизова оболонка матки і труб тонка і не перешкоджає проходженню газу, менше ризик потрапляння газу в судини. Кімографічну пертубацію проводять за допомогою спеціального апарату; оцінку результатів здійснюють за показаннями тиску манометра, кількістю введеного повітря, результатами аускультації черевної порожнини (поява характерного звуку) і появи френикус-симптому.Рекомендується враховувати такі показники: • тиск, при якому встановлюється прохідність труб - максимальний тиск • характер кімографічної кривої - частота та амплітуда коливань • мінімальний тиск у системі після припинення введення газу Гідності методу: на відміну від ДСГ дає уявлення не тільки про прохідність, але і скоротну здатність маточних труб. Недоліки методу: метод не дає чіткої картини, якщо проходить тільки одна труба, а також можлива варіабельність результатів залежно від ступеня притискання наконечника до шийки. Не дає відомостей про місце порушення прохідності. Контрастна ЕХО гістеросальпінгоскопія Після введення ехоконтрасту оцінюють стан розправленої порожнини матки. Метод дозволяє діагностувати таку внутрішньоматкову патологію, як: • поліпи ендометрія • субмукозні вузли • гіперплазію (надлишкові розростання тканини) ендометрія • вади розвитку Після заповнення та оцінки порожнини матки послідовно візуалізується струм рідини на всьому протязі маточних труб. З'являються ознаки виходу контрасту в черевну порожнину: • з'являється рідина в переднематковому або позадиматочному просторі або в навколояичникових областях • якщо спочатку була помірна кількість перитонеальної рідини, то чітко видно потоки новоприбуткованої рідини і збільшення її обсягу до кінця процедури • одночасно відбувається зменшення об'єму порожнини матки (порожнина спадається) при припиненні введення розчину і відсутній зворотний струм рідини Гідності методу: На відміну від ДСГ, при контрастній ехогістеросальпінгоскопії відсутні рефлекторний спазм гирлів маточних труб, алергічні реакції, загальні та місцеві ускладнення, не відбувається травматизація органів репродуктивної системи. Перераховані вище методи з різним ступенем достовірності (60 - 80%) здатні оцінити прохідність маточних труб, але є непрямими в діагностиці трубно-перитонеального фактора безпліддя. Оскільки жоден з них не дає уявлення про ступінь вираженості та локалізації спакучного процесу, частота розбіжності висновків з лапароскопічним діагнозом досить висока (до 40%). Лапароскопія - дає точну візуальну оцінку стану органів малого тазу, наявності та ступеня поширення спакучного процесу в малому тазу, дозволяє виявити супутню патологію органів малого тазу. Однак, як будь-яке хірургічне втручання, для лапароскопії потрібна госпіталізація і проведення передопераційної анестезії. У процесі даної операції і в післяопераційному періоді можливі інтра і постопераційні ускладнення, дана діагностика вимагає застосування дорогих інструментів і кваліфікованих фахівців. Трансвагінальна ендоскопія (гідролапароскопія) порівнянна за діагностичними можливостями з традиційною трансабдомінальною лапароскопією, але відрізняється малою інвазивністю, низькою травматичністю, можливістю проведення маніпуляції в умовах денного стаціонару під місцевою анестезією або короткочасним внутрішньовенном наркозі. Метод забезпечує можливість прямої візуалізації органів малого тазу, дозволяє оцінити прохідність маточних труб, наявність і характер поширення спакучного процесу. Дослідження виробляють у пізню фолікулярну фазу (10-12 день циклу) за допомогою спеціальних троакарів і оптичних пристроїв шляхом пункції заднього зводу вологолища в умовах гідрофлотації (заповнення рідиною області оперативних маніпуляцій). • В умовах місцевої анестезії або внутрішньовенного наркозу в порожнину матки вводять маточний зонд. • Пункцію заднього зводу за допомогою лапнабору інструментів для трансвагакопальної. Оптичну систему вводять через троакар у режимі гідрофлотації - струму рідини (250-400 мл 0,9% розчину натрію хлориду). задню поверхню матки, яєчникові ямки, яєчники, маточні труби, їх фімбріальні відділи з обох сторін, позадиматковий простір.• Прохідність маточних труб оцінюють за виділенням барвистої речовини з кінцевих відділів після її введення в порожнину матки через катетер. При виявленні патології маточних труб проводять сальпінгоскопію: ендоскоп вводять безпосередньо в просвіт маточної труби і просувають у напрямку впадіння в порожнину матки. Просування ендоскопа в просвіті маточної труби полегшується струмом рідини. • Після закінчення процедури ендоскоп видаляють і рідину усувають через канал троакара. Накладення швів у місці введення троакарів не потрібно. Обстеження малоінвазивно, як правило, добре переноситься пацієнтками при застосуванні місцевої або седативної анестезії в амбулаторних умовах. Доступ через задній звід вологаїща в дугласово (простір в малому тазу між маткою і прямою кишкою) простір забезпечує атравматичний і повне обстеження яєчників, фімбрій і яєчникової ямки без захоплення і маніпуляції органів. Рух ендоскопа в порожнині малого тазу безболісно. Процедура атравматична, не викликає формування спайок. Все це дозволяє застосовувати трансвагінальну гідролапароскопію як скринінговий метод вже на ранніх стадіях обстеження пацієнток при безплідді.

Чи потрібні консультації інших фахівців?

Об'єктивна оцінка ступеня спакучного процесу можлива тільки при лапароскопії, яку проводять всім жінкам з підозрою на трубно-перитонеальний фактор. Якщо виняток інших причин, може знадобитися консультація хірурга.

Лікування трубно-перитоніального безпліддя

Консервативне лікування трубно-перитонеального безпліддя, включає протизапальну (при необхідності - антибактеріальну) терапію, медикаментозне протизаплідне лікування, фізіотерапію, курортне лікування, гідротубації маточних труб. На жаль, ці методи лікування в переважній більшості випадків не надають бажаного ефекту - тому вони неперспективні. Єдиний ефективний метод, що дозволяє відновити репродуктивну функцію при трубно-перитонеальному безплідді, це лапароскопічна хірургія. Її ефективність залежить від ступеня вираженості спакучного процесу і становить 30-45%. Цілі лікування Поділ спайок, відновлення прохідності маточних труб, нормальної анатомії органів малого тазу для реалізації природного зачаття або підготовки органів малого тазу до проведення програми ЕКО. Методи лікування Лікування пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям складається з декількох етапів: l-й етап - проводять у спеціалізованому стаціонарі. Включає ендоскопічну діагностику ступеня вираженості та локалізації спакучного процесу з одночасною хірургічною корекцією патологічних змін органів малого тазу та оцінкою стану порожнини матки та ендометрія. 2-й етап - проводять у стаціонарі. Включає раннє відновлювальне лікування з 1 - 2 діб після хірургічного втручання: антибактеріальна терапія, фізичні фактори, ефферентні методи (озонотерапія, лазерне опромінення крові). Тривалість до 7 днів. 3-й етап - проводять амбулаторно через місяць після операції з урахуванням клінічних особливостей, ступеня вираженості спакучного процесу, стану ендометрія. • При 1-2 ступеня спакучного процесу нерідка супутня патологія (чоловічі фактори, ановуляція, патології ендометрія, ендометріоз), корекція якої, поряд з хірургічним лікуванням, призводить до відновлення репродуктивної функції. Відповідно до додаткових факторів безпліддя, на третьому етапі лікування таким пацієнткам проводять індукцію овуляції, внутрішньоматкову інсемінацію, призначають гестагени, циклічну гормонотерапію тощо. • Пацієнткам з 3-м ступенем спакучного процесу на третьому етапі лікування рекомендована гормональна контрацепція протягом 2-3 місяців, повторні курси фізіотерапії, імперкоректори. Питання про можливість спонтанного наступу вагітності вирішують після контрольного обстеження стану маточних труб. У випадках відновлення прохідності маточних труб - пацієнтці дозволяють статеве життя без запобіжного заходу, проводять контроль менструального циклу протягом 6-12 місяців спостереження або стимуляцію овуляції (залежно від віку пацієнтки, тривалості попереднього безпліддя). За відсутності настання спонтанної вагітності протягом 6-12 місяців після оперативного лікування або при виявленні порушення прохідності маточних труб вже через 2-3 місяців після операції пацієнткам цієї групи для реалізації їх генеративної функції необхідно рекомендувати використання методів допоміжної репродуктивної технологій • При 4-му ступені вираженості спайкового процесу, особливо у пацієнток більш старшого віку, з тривалим безпліддям, застосування ендоскопічних методів хірургії для відновлення генеративної функції малоперспективно. Цій групі пацієнток показано застосування ВРТ. Оперативне втручання в цих випадках має переслідувати мету підготовки до проведення програми ЕКО. Індукція позачергової овуляції, екстракорпоральне запліднення яйцеклітин і перенесення ембріонів у порожнину матки можливі не раніше 3 місяців після операції.

Профілактика трубноперитонального безпліддя

• виключення абортів • профілактика, своєчасна діагностика та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом • відмова від необґрунтованих оперативних втручань на органах малого тазу (особливо методом лапаротомії), • раннє звернення за допомогою до лікаря спеціаліста • активне лікування туберкульозу, ревматичних захворювань.