Хімія між нами

18 червня 2010 року комісія Управління санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (US Food and Drug Administration) одноголосно проголосувала проти сертифікації препарату флібансерин. Через п'ять років - 6 червня 2015 року та ж комісія схвалила його як нові ліки (голоси розділилися - 18 за і 6 проти). А 18 серпня 2015 року флібансерин під комерційною назвою Addyi був офіційно допущений на американський ринок. У всіх світових ЗМІ тут же почалося бурхливе обговорення препарату, і з легкої руки преси (можливо, не без впливу маркетологів фармацевтичної компанії Sprout Pharmaceuticals) «чудодійний» засіб охрестили «віагрою для жінок».

Addyi позиціонується своїми виробниками як засіб для посилення статевого потягу у жінок в доклімактеричний період. Історія виходу цього препарату на ринок цікава з трьох причин: по-перше, досі повною мірою невідомо, чи чинить флібансерин якийсь фізіологічний ефект на сексуальне збудження жінок. Найбільш докладний огляд всіх проведених досліджень, що містить загальну схему дії препарату, був опублікований Стівеном Сталем (Stephen Stahl) в 2011 році в, вже після перших слухань в USFDA. В цілому, механізм дії Addyi не відрізняється від деяких відомих антидепресантів (докладніше див. нижче), наприклад, агомелатину («Вальдоксана»).

Друга причина - флібансерин є одним з небагатьох препаратів (а можливо і єдиним), який був рекомендований FDA виключно на підставі самовідрахунків випробовуваних про їх сексуальне бажання і суб'єктивну самооцінку рівня сексуального задоволення. При цьому перевага над контрольною групою, що приймала плацебо, склала всього лише близько 10 відсотків!

Третя причина - Addyiстал не просто одним з багатьох лікарських засобів, він перетворився на символ і інструмент боротьби феміністок за свої права. Найбільшу підтримку при лобіюванні препарату фармацевтичної компанії Sprout Pharmaceuticalsоказало феміністський рух за рівність жінок у галузі лікування сексуальних дисфункцій Even The Score («Зрівняти рахунок»). Активісти руху виступили з критикою FDA, заявивши, що останні схвалили вже чимало засобів для лікування еректильної дисфункції у чоловіків і жодного подібного препарату для жінок.

Але давайте по порядку. Вперше флібансерин був синтезований в 1995 році фармакологом Франко Борсіні (Franco Borsini) в дослідницькому підрозділі фармацевтичної кампанії «Берінгер Інгельхайм» (^ hringer Ingelheim) в Мілані (Італія) як експериментальний антидепресант. Проте клінічні випробування показали, що хоча препарат дійсно здатний регулювати вироблення нейромедіаторів - значущих результатів у терапії депресії він не приносить. Однак він покращував настрій, особливо у жінок. Додатково, в одному з досліджень було виявлено ймовірний вплив флібансерину на сексуальну поведінку. Жінки-випробовувані серед безлічі інших тестів також заповнювали опитувальник «Арізонська шкала сексуальної функції» (Arizona Sexual Experience Scale). З'ясувалося, що флібансерин, які вживали, мають за ним вищі бали і набагато частіше відчувають сексуальне бажання, отримують сексуальне задоволення і вище оцінюють його інтенсивність.

Ці результати призвели до широкої програми досліджень флібансерину як стимулятора лібідо. Вона стартувала в 2008 році, проте використовувала суперечливу методологію - жінки, які приймали препарат, вели докладні щоденники, де суб'єктивно оцінювали свій рівень сексуального потягу. Підсумки цієї роботи були двічі відхилені FDA, так як вони не були визнані статистично достовірними.

Розчарувавшись після чергової відмови FDA в перспективі нових ліків ^ hringer Ingelheim продала права на нього в 2011 році Sprout Pharmaceuticals, яка, зараз, після довгоочікуваного схвалення Addyi, тут же отримала пропозицію від найбільшого фармацевтичного концерну Valeant Pharmaceuticals International, Inc. Операція оцінюється в 1 мільярд доларів.

Що ж зробила Sprout Pharmaceuticals? Для початку вони змінили методологію досліджень. Їх вчені, на відміну від представників ^ hringer Ingelheim відмовилися від спроб підвести нейрофізіологічну основу під спостережувані ефекти препарату, а сконцентрувалися на доказі їх як таких. Жінки з експериментальної (яка приймала Addyi) і контрольної (отримувала плацебо) груп кожні 28 днів заповнювали опитувальник «Індекс жіночої сексуальної функції» (Female Sexual Function Index), де відповідали на питання про випробуваний за минулий час сексуальний досвід і оцінювали своє сексуальне бажання за п'ятибальною шкалою. Додатково вони відзначали кількість принесли задоволення статевих актів і рівень негативного стресу (дистресу) від низького лібідо.

Результати вийшли досить неоднозначні. Так, перед початком дослідження у жінок в середньому було 2,7 доставили задоволення статевих актів за 28 днів. У тих, хто приймав плацебо, цей рівень зріс до 3,7, а у тих, хто вживав Addyi до 4,5. Збільшення сексуального бажання і зменшення дистресу від низького лібідо відзначили тільки трохи більше 10 відсотків жінок з експериментальної групи. Однак, з незрозумілих причин, ці нові дані переконали більшість експертів у комісії. Можливо, не останню роль у зміні їх позиції зіграла підтримка препарату феміністським рухом.

Важливо відзначити, що жіноча сексуальність (як, втім, і чоловіча) - це досить складний багаторівневий феномен. Він включає в себе психологічні, фізіологічні та середні фактори. Відомо, що депресивні реакції (в даному випадку ми не говоримо про депресію як психічне захворювання), пригнічений настрій, сильний стрес, перевантаження та інше - ведуть до зниження, а то й повної втрати сексуального потягу. Раніше лікарі боролися з цими проблемами шляхом купування стресу, підвищення загального тонусу організму і прийомом окремих психотропних препаратів.

Водночас, такі препарати як віагра, спрямовані на подолання дисфункцій, пов'язаних з неможливістю сексуального акту як такого. А у жінок еректильної дисфункції просто немає. Її аналогом може вважатися недостатність генітальної реакції, пов'язана зі слабким зволоженням (проблема давно вирішується за допомогою лубрикантів) і жіночий вагінізм (може бути обумовлений як фізіологічними, так і психологічними причинами). Однак новий препарат не передбачає лікування такого роду дисфункцій, тому називати його при просуванні «жіночою віагрою» - це оксюморон.

Що стосується впливу на хімію мозку, то Addyi є повним агоністом 5-НТ1А серотонінового рецептора і антагоністом 5-HT2A серотонінового рецептора. Як показали досліди на щурах, флібансерин активує рецептори в префронтальній корі головного мозку, зменшуючи рівень серотоніну і збільшуючи кількість нейромедіаторів дофаміну і норадреналіну. Схожий механізм дії і у антидепресанта агомелатину, клінічний ефект якого у більшості психіатрів сумнівів не викликає. Так чи потрібно просувати більш слабкий препарат такого ж роду, але під виглядом підсилювача лібідо, прикриваючись прапорами рівності чоловіків і жінок в області лікування сексуальних патологій? Може бути справа не в рівності, а скоріше в мільярдній сумі угоди з Valeant?

Кореспондент Forbes влучно зазначила, що, можливо, жінкам «пропонують слабкий афродизіак з сильними і небезпечними побічними ефектами» (нагадаємо, що Addyiнередко викликав запаморочення, сонливість, нудоту і непритомність). А ряд вчених вважає, що схвалення флібансерину створює небезпечний прецедент сертифікування марних ліків, тим більше що FDA має репутацію дуже консервативного відомства, яке мало що схвалює. Поява Addyiіміє і важливі соціальні наслідки, так як конструює нові уявлення про норму в області сексуального потягу у жінок, причому займаються цим не самі жінки, а представники фарміндустрії.