Нічого кращого в голову не прийшло

Зараз лоботомія здається атрибутом фільмів жахів: божевільний доктор-лиходій, озброївшись тонкими багнетами і молотком, пробиває дірки в черепах своїх жертв, перетворюючи їх на покірних зомбі. Понад 70 років тому, однак, ця операція щосили застосовувалася в психіатрії: в деяких країнах лоботомію прописували мало не при легкій формі тривожного розладу, а за розробку першого методу її проведення навіть була вручена Нобелівська премія з фізіології та медицини. Про те, навіщо медикам знадобилося висвічувати дірки в черепах пацієнтів і чи допомагало це насправді, а також чим відрізнялася радянська лоботомія від світової, розповідаємо в нашому матеріалі.

У 1949 році Нобелівську премію з літератури (з формулюванням «за значний і художньо унікальний внесок у розвиток сучасного американського роману») отримав американський письменник Вільям Фолкнер. Премія з фізики дісталася японцеві Хідекі Юкаві за передбачення існування мезонів, частинок - переносників взаємодії між протонами або нейтронами, а в області хімії відзначили Вільяма Джіока - за його експерименти з рекордно низькими температурами.

Премію з фізіології та медицини розділили двоє вчених: швейцарець Вальтер Гесс - за опис ролі проміжного мозку в регуляції роботи внутрішніх органів, а португалець Антоніу Егаш Моніш - за розроблену ним за кілька років до того методику хірургічного лікування психічних розладів - лейкотомію, більше відому як лоботомія.

До того моменту, коли Монішу вручили премію, число лоботомій, проведених по всьому світу, перевалило за кілька десятків тисяч і з великою швидкістю зростало: більшість операцій проводилося в США, наступною йшла Великобританія, а за нею - скандинавські країни.

Всього до 1980-х років (останньою цю операцію заборонила Франція) у світі було проведено близько сотні тисяч лоботомій, причому далеко не всі вони обійшлися без непоправних наслідків.

Бур і етанол

Те, що така страшна хірургічна операція була відзначена нобелівським комітетом, зараз може здатися як мінімум дивним. Слід, однак, мати на увазі, що на початку XX століття діагностична психіатрія розвивалася дуже бурхливо: лікарі знаходили у своїх пацієнтів шизофренію, депресію і тривожний розлад і робили це приблизно так само, як зараз це роблять сучасні психіатри.

А ось до медикаментозного лікування і профілактики психічних розладів було ще далеко: перші антидепресанти і антипсихотики з'явилися на ринку лише в середині століття, а в популярній тоді панацеї - опіатах - вже розпізнали дуже небезпечну для життя речовину.

Психотерапія, а також популярний тоді психоаналіз часто не допомагали, особливо - у важких випадках, і в психіатричних клініках пацієнтів було дуже багато. Лікували їх, в основному, шоковою терапією - але і вона часто не приносила полегшення.

Хірургію, своєю чергою, лікарі початку XX століття вважали мало не універсальним методом лікування (принаймні від важких захворювань). Проведені протягом декількох сотень років до цього посмертні розтини повідали про людське тіло достатньо, щоб розуміти, що і де потрібно різати, а смертність від операційного втручання вже знизилася.

Медики також були впевнені, що порівняно добре розбираються в роботі головного мозку. Так, Моніш, розробляючи метод лейкотомії, надихнувся роботою американського фізіолога Джона Фултона.

У 1930-ті роки Фултон вивчав функції і структуру головного мозку приматів і в ході одного зі своїх експериментів зазначив, що хірургічне пошкодження волокон білої речовини лобних часток має якийсь заспокійливий ефект: одна з його піддослідних, запальна і ненавчувана шимпанзе Беки, після операції стала покладистою і спокійною.

В принципі, ідеї Фултона, запозичені Монішем, вірні: лобові частки дійсно беруть участь у когнітивному контролі, необхідному для нормальної роботи психіки, а їх зв'язок з іншими відділами мозку - тими, що лежать трохи глибше і відповідають за емоційне пізнання - в розвитку психічних розладів відіграє не останню роль.

Проблема в тому, що роль цю тоді толком ніхто не розумів (зараз з цим справа йде трохи краще, але все ще не ідеально), але Моніш, надихнувшись експериментами на шимпанзе, вважав, що успіху можна досягти і на людях. Незважаючи на скептичне ставлення до цього Фултона, свою першу лоботомію (а точніше - префронтальну лейкотомію) майбутній нобелівський лауреат провів у 1935 році.

Сам Моніш, який страждав від подагри, за інструменти не взявся: операцію проводив його колега, нейрохірург Алмейда Ліма. Першою пацієнткою, яка пережила лоботомію, стала 63-річна жінка, яка страждала від депресії і тривожного розладу.

Ліма просвірив дірку у фронтальній частині черепа медичним буром і залив ділянку, що відокремлює лобові частки від решти мозку, етиловим спиртом: Моніш припускав, що етанол створить бар'єр, який і забезпечить успіх процедури.

Операція пройшла успішно, і лікарі піддали тій же процедурі ще сім пацієнтів: до списку свідчень до її проведення увійшли, крім депресії і тривожного розладу, шизофренія і маніакально-депресивний розлад (він же - біполярний розлад). Після цього Моніш і Ліма модифікували процедуру: замість того, щоб впорскувати в головний мозок етанол, вони вводили в область лобних часток канюлю з наконечником-гачком, за допомогою якого видаляли невеликі частини тканин. Операцію провели ще на 12 пацієнтах, причому, у разі, якщо результати їх не задовольняли, Моніш і Ліма могли проводити її і повторно.

Всього в «першу хвилю» лоботомії потрапили 20 пацієнтів: 12 жінок і 8 чоловіків віком від 22 до 67 років. У семи з них Моніш відзначив значні поліпшення, ще у сімох - незначні, а стан шести ніяк не змінився.

При цьому, стверджував сам Моніш, всі проведені Лімою лоботомії обійшлися без непоправних наслідків: пацієнти залишилися дієздатними, а серед побічних ефектів були хіба що нудота, запаморочення, невелике недержання і апатія.

На відміну від Моніша, не всі його колеги поставилися до результатів з оптимізмом: вже боляче побічні ефекти нагадували симптоми важких черепно-мозкових травм.

Крім того, деякі фізіологи відзначали істотний вплив операції на саму особу пацієнта. На їхню думку, здатність операції купірувати симптоми психічних розладів здавалося вже неважливою порівняно з тим, що людина просто переставала бути самим собою.

Незважаючи на це, після «успіху» Моніша і Ліми лоботомія стала швидко набирати популярність у психіатрів по всьому світу, а медичні компанії навіть випустили в продаж і повсюдно рекламували досить страхітливі на вигляд лейкотоми - інструменти для проведення операції.

Тим часом в СРСР

Зрозуміло, радянські психіатри не обділили увагою популярну на заході операцію, але до справи підійшли набагато серйозніше і відповідальніше.

Головним ідеологом лоботомії в СРСР став радянський нейрохірург і академік Борис Григорович Єгоров. Обґрунтування лоботомії в радянській психіатрії полягало в тому, що відділення лобових часток головного мозку від підкіркових зон має послабити вплив глибоких структур (наприклад, таламусу або мигдалевидного тіла, що відповідають за первинну регуляцію поведінки та емоції) на префронтальну кору головного мозку, і навпаки.

Справедливо вирішивши, що наосліп такої операції виконувати недоцільно, Єгоров модифікував метод: у Радянському Союзі лоботомію проводили з трепанацією черепа - на відкритому мозку, що робило процес набагато більш осмисленим, ніж у західних колег. Свідчення до проведення операції теж були досить обмежені: лоботомію призначали тільки при важких формах шизофренії в тих випадках, коли ніяке інше поширене тоді лікування не допомагало.

Після перших успіхів (поліпшення спостерігалися у 60 відсотків прооперованих, а 20 відсотків і зовсім ставали повністю дієздатними) операцію почали проводити частіше.

Радянські хірурги, тим не менш, досить швидко зіткнулися з тими ж самими проблемами, що і їхні західні колеги: операція, навіть з урахуванням поліпшених методів її проведення, все ще була погано обґрунтована теоретично, а також часто призводила до непоправних наслідків, на кшталт повного або часткового паралічу та інших форм інвалідності.

Крім того, допомагала лоботомія тільки при одній формі шизофренії - параноїдальній, а в інших випадках була не так ефективна, хоча все ще призначалася. У результаті за 1940-ті роки лоботомію в СРСР перенесли всього кілька сотень пацієнтів.

На щастя, радянська медична влада небезпеку лоботомії розпізнали дуже швидко: вже в 1950 році, коли по всьому світу число операцій перевалювало за кілька десятків тисяч на рік, за постановою Вченої медичної Ради МОЗ СРСР був підписаний указ № 1003, що забороняв фронтальну лейкотомію.

Сестра президента

Незважаючи на те, що Нобелівську премію за розробку методу лоботомії отримав Моніш, у сумній історії цієї операції більш відоме ім'я іншого вченого - американця Уолтера Фрімена.

У грудні 1942 року Фрімен разом зі своїм колегою, нейрохірургом Джеймсом Воттсом, опублікував докладну доповідь про 136 лоботоміїв, виконаних на психіатричних пацієнтах з шизофренією, депресією, маніями і шизотипічними розладами.

З усіх пацієнтів на операційному столі померли троє, ще вісім померли незабаром після операції. В абсолютної більшості - 98 осіб - Фрімен відзначив значні поліпшення. Він у фарбах описував, як нова операція поліпшила життя його хворих, як вони ставали щасливішими і здоров'я, а також розсипалися в подяках перед своїм рятівником.

Однак, далеко не все було так барвисто: від рук Фрімена і Воттса, наприклад, постраждала, мабуть, найвідоміша жертва лоботомії - молодша сестра 35-го президента США Джона Ф. Кеннеді, Розмарі.

До 23 років дівчина дуже погано говорила і читала, відрізнялася інфантильністю і запальним характером, через що (в основному, на думку батька) не відповідала іншим сімом - вкрай талановитим - братам і сестрам. По суті, у Розмарі Кеннеді були затримки в розвитку - безумовно обмежують, але не скасовують нормальне повсякденне життя.

За наполяганням батька Розмарі зробили лоботомію - навіть незважаючи на відсутність явних свідчень на кшталт шизофренії, тривожного розладу або депресії (останню Фрімен поставив дівчині заднім числом - щоб свідчення до проведення операції в ув'язненні все-таки були).

Незважаючи на те, що процедура проходила за планом (як і будь-яка інша операція на мозку, лоботомію проводили при місцевій анестезії, підтримуючи пацієнта у свідомості і змушуючи його розмовляти), закінчилася вона вкрай невдало. Рівень інтелекту Розмарі Кеннеді знизився ще більше (за оцінками, до рівня дворічної дитини), до того ж вона розучилася ходити і керувати руками.

Старше подружжя Кеннеді помістило Розмарі в приватну психіатричну лікарню, де її заново почали вчити ходити. Стан пацієнтки, однак, сильно не покращився: старша дочка Кеннеді провела в клініці все своє життя і померла від природних причин у віці 86 років.

Подібні випадки, однак, не зупинили Фрімена: після опублікованої в 1942 році доповіді він продовжував проводити лоботомії, а в 1948 році вирішив удосконалити і прискорити метод проведення операції - причому досить радикальним і страхітливим способом.

Ніж для колки льоду

У 1948 році Фрімен, який не мав, до речі, практично ніякої хірургічної підготовки, почав експериментувати з глибокою лоботомією - він вважав, що для більшої ефективності необхідно проникати далі в мозок. Лейкотоми, що використовувалися під час операції, часом ламалися прямо в голові у пацієнта, тому Фрімен одного разу скористався ножем для колки льоду: він встромив його спочатку в одну, потім в іншу очницю пацієнтки під кутом - так, щоб проникнути в лобні частки.

Так Фрімен розробив інший прилад для проведення лоботомії - орбітокласт. По суті, це був той же самий ніж для колки льоду, що вводився в очницю ударами молотка. Лоботомія за допомогою орбітокласту не вимагала розтину черепа буром і по суті проводилася практично повністю наосліп: можна було регулювати лише кут введення інструменту і глибину.

Зрозуміло, орбітокласт зробив лоботомію набагато небезпечнішою, але при цьому - популярнішою. Через те, що робити операцію стало легше, її стали призначати і проводити набагато частіше: з 1949 по 1952 рік у США щорічно проводилося п'ять тисяч фронтальних лоботомій.

Сам Фрімен, зрозуміло, стояв на чолі популяризації лоботомії. У 1950 році він перестав співпрацювати з Джеймсом Воттсом, який був вражений кровожерливістю і небезпекою «поліпшеного» методу лоботомії, і почав проводити операції самостійно, роз'їжджаючи по штатах на «лоботомобілі».

Операції Фрімен проводив без рукавичок і хірургічної маски, практично в будь-яких умовах. Абсолютно впевнений в ефективності та безпеці свого методу, він не звертав уваги навіть на страшно високий відсоток смертності його пацієнтів - 15 відсотків - і на те, що багато хто після пережитої операції ставав інвалідами як психічно, так і фізично.

Серед пацієнтів Фрімена виявилося 19 дітей, наймолодшому з яких на момент операції було чотири роки. Востаннє Фрімен узяв у руки орбітокласт 1967 року: для його пацієнтки Гелен Мортенсен це була третя і фатальна лоботомія - жінка померла від крововиливу в мозок під час процедури.

Фрімен був відсторонений від хірургічної діяльності і останні п'ять років життя після цього провів, об'їжджаючи старих пацієнтів і перевіряючи їх стан.

Рулетка на операційному столі

Можна сказати, що певний потенціал у лоботомії все ж був. Робота мозку як цілої системи підтримується величезною кількістю зв'язків всередині нього. Ці зв'язки відповідають за діяльність всього організму в цілому: за розпізнавання зорових образів, здійснення автоматичних рухів, тонку роботу рук і так далі.

Відповідають вони і за формування психічних розладів, і для боротьби з цими розладами саме зі зв'язками в мозку і необхідно працювати в першу чергу.

Проблема в тому, що з точки зору функціональних зв'язків головний мозок у часи бурхливого розвитку психохірургії в цілому (і лоботомії зокрема) був чорним ящиком. Втім, залишається він ним і зараз. Непоправні наслідки лоботомії на кшталт паралічу не дивні - і неминучі навіть у тих випадках, коли використовувався не інструмент, що більше підійшов би бармену, ніж лікарю, а стерилізовані медичні пристосування і новітні на той момент методи.

Тому лікар, який проводив лоботомію, чи не повністю покладався на удачу - саме удачею пояснюється те, що деякі пацієнти дійсно отримували від процедури якусь користь.

Зі спостережуваних наслідків можна було б винести деякий досвід для поліпшення лоботомії, але цього не робили: кардинально метод проведення операції змінювали всього одного разу, почавши використовувати орбітокласт, і то зміни було аж ніяк не в кращу сторону: люди продовжували гинути і ставати інвалідами.

Можливо, доживи лоботомія до кінця минулого і початку цього століття, ситуація була б іншою - і з поліпшенням хірургічних і нейровізуалізаційних методів психохірургія насправді стала б методом лікування, наприклад, шизофренії, ліків від якої немає досі. Цього, однак, не сталося - і, здається, це на краще.

Бібліографія

Acharya H. J. The rise and fall of the frontal lobotomy //History of Medicine Days. – 2004. - Т. 32.

Freeman W., Watts J. W. Prefrontal lobotomy: the surgical relief of mental pain //Bulletin of the New York Academy of Medicine. – 1942. - Т. 18. – №. 12. - С. 794.