Когнітивно-біхевіоральна психотерапія

Когнітивна психотерапія (англ. Cognitive therapy) - один з напрямків сучасного когнітивно-біхевіорального спрямування в психотерапії. Когнітивна терапія - модель короткострокової, директивної, структурованої, симптомо-орієнтованої стратегії активізації самовислідування і змін когнітивної структури Я з підтвердженням змін на поведінковому рівні. Початок - 1950-60 рр., творці - Аарон Бек, Альберт Елліс, Джордж Келлі. Когнітивно-біхевіоральний напрямок вивчає, як сприймає ситуацію і мислить людина, допомагає виробити людині більш реалістичний погляд на те, що відбувається і звідси більш адекватна поведінка, а когнітивна терапія допомагає впоратися клієнту з його проблемами.

Народження когнітивної психотерапії було підготовлено розвитком психологічної думки за різними напрямками.

В експериментальних роботах у галузі когнітивної психології, зокрема дослідженнях Піаже, були сформульовані ясні наукові принципи, які можна було застосувати на практиці. Навіть вивчення поведінки тварин показувало, що треба брати до уваги їхні когнітивні можливості для розуміння того, як у них відбувається навчання.

Крім того, виникло розуміння того, що поведінкові терапевти, самі того не підозрюючи, використовують когнітивні можливості своїх пацієнтів. Десенситизація, наприклад, використовує готовність і здатність пацієнта до уяви. Також і тренінг соціальних умінь не є насправді обумовлюванням, а чимось більш складним: пацієнти навчаються не специфічним реакціям на стимули, а набору стратегій, необхідних для співволодіння з ситуаціями страху. Стало зрозумілим, що використання уяви, нових способів мислення і застосування стратегій включає когнітивні процеси.

Не випадково і те, що когнітивна терапія зародилася і стала інтенсивно розвиватися саме в США. Якщо в Європі був популярний психоаналіз в його песимізмом щодо можливостей людини, то в США переважав поведінковий підхід і досить оптиматична ідеологія «self-made-man»: людини, яка може себе зробити сама. Немає сумніву, що крім «філософії оптимізму» вражаючі досягнення теорії інформації та кібернетики, а дещо пізніше інтеграція когнітивізмом досягнень психобіології «підживлювали» гуманістичний пафос моделі людини, що формується. На противагу «психоаналітичній людині» з її безпорадністю перед обличчям потужних сил ірраціонального і несвідомого проголошувалася модель «людини, що пізнає», здатного прогнозувати майбутнє, контролювати сьогодення і не звертатися в раба свого минулого.

Крім того, широкій популярності цього напрямку сприяла віра в позитивні зміни, досягти які людина здатна, перебудовуючи способи свого мислення, тим самим змінюючи суб'єктивну картину світу. Таким чином зміцнювалося уявлення про «людину розумну» - досліджуючу способи свого пізнання світу, що перебудовує їх, створює нові уявлення про світ, в якому він - активний діяч, а не пасивна пішака.

Аарон Бек - один з піонерів і загальновизнаних лідерів когнітивної терапії. Ступінь доктора медичних наук він отримав у 1946 р. в Єльському університеті, пізніше став професором психіатрії Пенсильванського університету. А. Бек - автор численних публікацій (книг і наукових статей), в яких докладно викладаються як основи теорії, так і практичні рекомендації з надання психотерапевтичної допомоги при суїцидальних спробах, широкому колі тривожно-фобічних розладів і депресій. Його фундаментальні керівництва (Cognitive Therapy and the emotional disorders, Cognitive therapy of depression) вперше побачили світ в 1967 і 1979 рр. відповідно і з тих пір вважаються класичними працями і неодноразово перевидавалися. Одна з останніх праць А. Бека (1990) представляла когнітивний похід до терапії особистісних розладів.

Альберт Елліс - автор і творець раціонально-емотивної терапії - РЕТ, розробляє свій підхід з 1947 р., того ж року він отримав докторський ступінь з клінічної психології в Колумбійському університеті (Нью-Йорк). Там же в 1959 р. А. Елліс заснував Інститут раціонально-емотивної терапії, виконавчим директором якого він є і донині. А. Елліс - автор більш ніж 500 статей і 60 книг, які розкривають можливості застосування раціонально-емотивної терапії не тільки в індивідуальному форматі, але також у сексуальній, подружній та сімейній психотерапії (див., наприклад: The Practice of Rational-Emotive Therapy, 1973; Humanistic Psychotherapy: The Rational-Emotive approach, 1973; What is Rational-Emotive Therapy (RET), 1985 и др.).

А. Бек і А. Елліс починали свою професійну практику із застосування психоаналізу і психоаналітичних форм терапії; обидва, випробувавши розчарування в цьому напрямку, спрямували свої зусилля на створення терапевтичної системи, здатної надати допомогу клієнтам в більш короткі терміни і більш сфокусованої на завданні поліпшення їх особистої та соціальної адаптації за рахунок усвідомлення і корекції неадаптивних мислювальних схем. На відміну від А. Бека, А. Елліс більшою мірою схильний був розглядати ірраціональні переконання не самі по собі, але в тісному зв'язку з несвідомими ірраціональними установками особи, які він називав переконаннями.

Прихильники когнітивно-біхевіорального напрямку виходили з того, що людина будує свою поведінку на підставі своїх уявлень про те, що відбувається. Те, як людина бачить себе, людей і життя, залежить від його способу мислення, а його мислення - від того, як людину навчили мислити. Коли людина використовує негативне, не конструктивне, а то й просто помилкове, неадекватне мислення, вона має помилкові або неефективні уявлення і звідси - помилкову або неефективну поведінку і витікаючі з цього проблеми. У когнітивно-біхевіоральному напрямку людину не лікують, а вчать кращому мисленню, яке дає краще життя.

А.Бек писав про це: «Людські думки визначають його емоції, емоції обумовлюють відповідну поведінку, а поведінка в свою чергу формує наше місце в навколишньому світі». Іншими словами, думки формують світ навколо нас. Однак та реальність, яку ми собі уявляємо, досить суб'єктивна і часто не має нічого спільного з дійсністю. Бек неодноразово повторював: «Справа не в тому, що світ поганий, а в тому, як часто ми бачимо його таким».

Печаль провокується готовністю сприймати, концептуалізувати, інтерпретувати те, що відбувається переважно в термінах втрати, позбавлення чого-небудь або ураження. При депресії «нормальна» печаль буде трансформована у всеосяжне почуття тотальної втрати або повного фіаско; звичайне прагнення до переваги душевного спокою перетвориться на тотальне уникнення будь-яких емоцій, аж до стану «емоційної тупості» і порожнечі. На рівні поведінки в цьому випадку виникають дезадаптивні реакції відмови від руху до мети, повна відмова від всякої активності. Тривога або гнів є відповіддю на сприйняття ситуації як загрозливої, а в якості співвласної стратегії при тривожно-фобічних розладах найчастіше стає уникнення або агресія на «агресора» при активації емоції злості.

Одна з головних ідей когнітивної терапії полягає в тому, що наші почуття і поведінка визначаються нашими думками, причому практично безпосередньо. Наприклад, чоловік, що знаходиться вдома один ввечері, почув шум у сусідній кімнаті. Якщо він подумає, що це грабіжники, то, можливо, злякається і зателефонує в поліцію. Якщо подумає, що хтось забув закрити вікно, то, можливо, розсердиться на людину, яка залишила вікно відкритим, і піде закривати вікно. Тобто думка, що оцінює подію, визначає емоції та вчинки. З іншого боку, наші думки - це завжди та чи інша інтерпретація того, що ми бачимо. Будь-яка інтерпретація передбачає деяку свободу, і якщо клієнт зробив, припустимо, негативну і проблемну інтерпретацію події, то терапевт може запропонувати йому, навпаки, інтерпретацію позитивну і більш конструктивну.

Неконструктивні думки Бек називав когнітивними помилками. До них відносяться, наприклад, спотворені умовиводи, які явно не відображають дійсність, а також перебільшення або применшення значущості тих чи інших подій, персоналізація (коли людина приписує собі значимість подій, до яких, за великим рахунком, не має відношення) і надповідомлення (на підставі однієї дрібної невдачі людина робить глобальний висновок на все життя).

Наведемо більш конкретні приклади подібних когнітивних помилок.

а) довільні умовиводи - витяг висновків за відсутності підтвердних факторів або навіть за наявності факторів, що тиворічать висновкам (перефразовуючи П. Вацлавіка: «Якщо ти не любиш часник, значить, ти не можеш любити і мене!»);

б) надузагальнення - виведення загальних принципів поведінки на основі одного або декількох інцидентів і широке застосування їх як до відповідних, так і до невідповідних ситуацій, наприклад, кваліфікація одиничної і приватної невдачі як «повного провалу» при психогенній імпотенції;

в) виборчі довільні узагальнення, або селективне абстрагування, - розуміння того, що відбувається на основі виривання деталей з контексту при ігноруванні іншої, більш значущої інформації; селективна вибірковість до негативних аспектів досвіду при ігноруванні позитивних. Наприклад, пацієнти з тривожно-фобічними розладами в потоці повідомлень засобів масової інформації «чують» головним чином повідомлення про катастрофи, глобальні природні катаклізми або вбивства;

г) перебільшення або применшення - спотворена оцінка події, розуміння її як більш-менш важливого, ніж вона є насправді. Так, депресивним пацієнтам властиво применшувати власні удачі і досягнення, занижувати самооцінку, перебільшуючи «ущерби» і «втрати». Іноді цю особливість називають "асиметричною атрибуцією удачі (неуспіху), що передбачає схильність відповідальність за всі невдачі приписувати собі, а удачі" списувати "за рахунок випадкового везіння або щасливого випадку;

д) персоналізація - бачення подій як результатів власних зусиль за відсутності останніх насправді; схильність співвідносити із собою події, насправді не пов'язані із суб'єктом (близько егоцентричному мисленню); вбачання в словах, висловлюваннях або вчинках інших людей критики, образи на свою адресу; з певними застереженнями сюди можна віднести феномен «магічного мислення» - гіперболізовану впевненість у своїй причетності будь-яким або особливо «грандіозним» подіям або звершенням, віра у власне ясновидіння та інше;

е) максималізм, дихотомічне мислення, або «чорно-біле» мислення, - зарахування події до одного з двох полюсів, наприклад, абсолютно хороших або абсолютно поганих подій. Як сказала одна зі спостережуваних нами пацієнток: «З того, що я сьогодні себе люблю, не випливає, що завтра я не буду себе ненавидіти» феномен тісно пов'язаний з механізмом захисного розщеплення свідчить про нестабільну самоідентичність, недостатню її інтегрованість («дифузна самоідентичність»).

Всі ці приклади ірраціонального мислення - поле діяльності для когнітивного психотерапевта. За допомогою різних методик він прищеплює клієнту навичку сприймати інформацію в іншому, позитивному світлі.

Отже, загальна схема, що використовується в когнітивній терапії:

Зовнішні події (стимули) - це конкогнітивна система «інтерпретація» (думки) почуття або поведінка.

Важливо, що А. Бек розрізняв різні види або рівні мислення. По-перше, він виділив довільні думки: найбільш поверхневі, легко усвідомлювані і контрольовані. По-друге, автоматичні думки. Як правило, це стереотипи, нав'язані нам у процесі дорослішання і виховання. Автоматичні думки відрізняють свого роду рефлекторність, згорнутість, стисненість, непідвладність свідомому контролю, швидкоплинність. Суб'єктивно вони переживаються як безперечна даність, істина, що не підлягає перевірці або оскарженню, за зауваженням А. Бека, подібно до слів батьків, почутим маленькими і довірливими дітьми. І, по-третє, базові схеми і когнітивні переконання, тобто глибинний рівень мислення, що виникає в області несвідомого, який найважче піддається зміні. Всю інформацію, що надходить, людина сприймає на одному з цих рівнів (або на всіх відразу), аналізує, робить висновки і вибудовує на їх основі свою поведінку.

Когнітивна психотерапія у варіанті Бека - це структуроване навчання, експеримент, тренування в ментальному і поведінковому планах, покликані допомогти пацієнту оволодіти наступними операціями:

Виявляти негативні автоматичні думки

Знаходити зв "язок між знаннями, афектами та поведінкою

Знаходити факти «за» і «проти» цих автоматичних думок

Підшукувати більш реалістичні інтерпретації для них

Навчити виявляти і змінювати дезорганізуючі переконання, що ведуть до спотворення навичок і досвіду.

Ступені когнітивної корекції: 1) виявлення, впізнання автоматичних думок, 2) визначення основної когнітивної теми, 3) упізнання генералізованих базових переконань, 4) цілеспрямована зміна проблемних базових посилок на більш конструктивні та 5) закріплення конструктивних поведінкових навичок, отриманих під час терапевтичних сеансів.

Аарон Бек і його співавтори розробили цілий комплекс методик, спрямованих на корекцію автоматичних дисфункціональних думок депресивних пацієнтів. Наприклад, при роботі з пацієнтами, схильними до самобичування або прийняття на себе надмірної відповідальності, використовується техніка реатрибуції. Суть техніки в тому, щоб шляхом об'єктивного аналізу ситуації висвітити всі фактори, які могли вплинути на результат подій. Дослідивши фантазії, сновидіння і спонтанні висловлювання депресивних пацієнтів, А. Бек і А. Елліс виявили як зміст базових схем три основні теми:

1) фіксованість на реальній або уявній втраті - смерті близьких, катастрофі любові, втрати самоповаги;

2) негативне ставлення до себе, до навколишнього світу, негативна песимістична оцінка майбутнього;

3) тиранія довгострокування, тобто пред'явлення до себе жорстких імперативів, безкомпромісних вимог типу «я завжди повинен бути найпершим» або «я не повинен дозволяти собі ніяких поблажок», «я ніколи і ні в кого не повинен нічого просити» тощо.

Найважливіше значення в когнітивній терапії відводиться домашнім завданням. Безумовною гідністю когнітивної психотерапії є її економічність. У середньому курс терапії включає 15 сесій: 1-3 тижні - по 2 сесії на тиждень, 4-12 тижні - одна сесія на тиждень.

Когнітивна терапія також характеризується високою ефективністю. Її успішне застосування призводить до меншої кількості рецидивів депресії, ніж застосування медикаментозної терапії.

Починаючи терапію, клієнт і терапевт повинні прийти до угоди про те, над якою проблемою їм належить працювати. Важливо, що завданням є саме вирішення проблем, а не зміна особистісних характеристик або недоліків пацієнта.

Деякі принципи роботи терапевта і клієнта були взяті А. Беком з гуманістичної психотерапії, а саме: терапевт повинен бути емпатійним, природним, конгруентним, директивності бути не повинно, вітається прийняття клієнта і сократичний діалог.

Цікаво, що з часом ці гуманістичні вимоги були практично зняті: виявилося, що прямолінійно-директивний підхід у багатьох випадках виявлявся ефективнішим за платонівсько-діалогічний.

Однак на відміну від гуманістичної психології, де в основному йшла робота з почуттями, в когнітивному підході терапевт працює тільки зі способом мислення клієнта. Розбираючись з проблемами клієнта, терапевт має такі цілі: прояснити або визначити проблеми, допомогти в ідентифікації думок, образів і відчуттів, дослідити сенс подій для пацієнта, а також оцінити наслідки збереження неадаптивних думок і видів поведінки.

На місце сплутаним думкам і почуттям у клієнта повинна бути ясна картина. По ходу роботи терапевт вчить клієнта думати: частіше звертатися до фактів, оцінювати ймовірність, збирати інформацію і піддавати все це перевірці.

Досвідчена перевірка - один з найважливіших пунктів, до чого повинен бути привчений клієнт.

Перевірка гіпотез багато в чому відбувається поза сеансом, під час домашньої роботи. Наприклад, жінка, яка припускала, що її подружка не подзвонила їй тому, що була сердита, дзвонила їй, щоб перевірити, вірно чи ні її припущення. Точно так само чоловік, який думав, що всі дивилися на нього в ресторані, пізніше обідав там, щоб переконатися, що інші більш зайняті своєю їжею і розмовами з приятелями, чим ім. Нарешті, першокурсниця, перебуваючи в стані сильної тривожності і депресії, спробувала, використовуючи запропонований терапевтом метод парадоксальної інтенції, діяти наперекір своєму базовому переконанню "Якщо я можу зробити щось, я повинна зробити це "і вважала за краще не прагнути до престижних цілей, на які була орієнтована спочатку. Це повернуло їй почуття самоконтролю і зменшило дисфорію.

Якщо клієнт каже: «Коли я йду по вулиці, на мене всі обертаються», терапевт може запропонувати: «Спробуйте пройтися вулицею і порахувати, скільки людей обернулося на вас». Якщо клієнт виконає цю вправу, його думка з цього приводу зміниться.

Втім, якщо переконання клієнта було будь-яким чином йому вигідно, подібне «заперечення» з боку терапевта навряд чи всерйоз спрацює: клієнт просто не буде виконувати вправу, запропоновану терапевтом, і залишиться разом зі своїм колишнім переконанням.

Так чи інакше, клієнту пропонуються різні способи перевіряти досвідом свої автоматичні судження. Іноді для цього пропонується знайти аргументи «за» і «проти», колись терапевт звертається до свого досвіду, до художньої та академічної літератури, статистики. У деяких випадках терапевт дозволяє собі «викривати» клієнта, вказуючи на логічні помилки і суперечності в його судженнях.

Крім дослідної перевірки, терапевт використовує й інші способи замінити автоматичні думки зваженими судженнями. Частіше за інших тут використовуються:

1. Методика переоцінки: перевірка ймовірності дії альтернативних причин тієї чи іншої події. Пацієнти з синдромом депресії або тривожності часто звинувачують себе в тому, що відбувається і навіть виникненні своїх синдромів («Я неправильно думаю, і тому я хворий»). У пацієнта є можливість зробити свої реакції більш відповідними реальності після огляду безлічі факторів, що впливають на ситуацію, або застосовуючи логічний аналіз фактів. Жінка з синдромом тривожності сумно пояснювала, що відчувала нудоту, запаморочення, збудження і слабкість, коли «була розстріленою». Після перевірки альтернативних пояснень вона відвідала лікаря і дізналася, що заражена кишковим вірусом.

2. Децентрація, або деперсонологізація мислення застосовується при роботі з пацієнтами, які відчувають себе в центрі уваги оточуючих і страждають від цього, наприклад при соціофобії. Такі пацієнти завжди впевнені у власній вразливості до думки оточуючих про них і завжди налаштовані на очікування негативних оцінок; вони швидко починають відчувати себе смішними, відкинутими або підозрюваними. Молодий чоловік звично думає, що люди вважатимуть його дурним, якщо він не буде виглядати абсолютно впевненим у собі, на цій підставі він відмовляється від вступу в коледж. Коли підійшов час подачі документів до навчального закладу, він провів експеримент з метою виявити дійсну ступінь невпевненості. У день подачі документів він запитав кількох таких же, як і він, абітурієнтів про їх самопочуття напередодні майбутніх іспитів і прогноз власних успіхів. Він повідомив, що 100% абітурієнтів доброзичливо поставилися до нього, і багато хто, так само як і він, відчував невпевненість у собі. Він також відчув задоволення від того, що зміг бути корисним для інших абітурієнтів.

3. Свідоме самоспостереження. Депресивні, тривожні та інші пацієнти часто думають, що їх нездужання контролюється вищими рівнями свідомості, постійно спостерігаючи за собою, вони розуміють, що симптоми ні від чого не залежать, а напади мають початок і кінець. Корекція ступеня тривожності допомагає пацієнту побачити, що навіть під час нападу його страх має початок, пік і кінець. Це знання дозволяє зберегти витримку, руйнує деструктивне уявлення про те, що має статися найгірше, і зміцнює пацієнта в думці, що він може пережити страх, що страх нетривалий і що просто слід перечекати хвилю страху.

4. Декатастрофікація. При тривожних розладах. Терапевт: "Давайте подивимося, що було б, якби"..., "Як довго ви будете відчувати подібні негативні відчуття?", "Що буде потім? Ви помрете? Світ зруйнується? Це зіпсує вашу кар'єру? Ваші близькі відмовляться від вас? "і т. п. Пацієнт розуміє, що все має часові рамки і автоматична думка" цей жах ніколи не скінчиться "зникає.

5. Цілеспрямоване повторення. Програвання бажаної поведінки, багаторазове випробування різних позитивних інструкцій на практиці, що веде до посилення самоефективності.

Методи роботи можуть змінюватися залежно від виду проблем пацієнта. Наприклад, у тривожних пацієнтів переважають не стільки «автоматичні думки», скільки «нав'язливі образи», тобто дезадаптує швидше не мислення, а уява (фантазія). У цьому випадку когнітивна терапія використовує такі способи припинення неадекватних фантазій:

Методика припинення: гучна команда «припинити!» - негативний образ уяви руйнується.

Методика повторення: багаторазово ментально прокручуємо фантазійний образ - він збагачується реалістичними уявленнями і більш імовірними змістами.

Метафори, притчі, вірші.

Модифікуюча уява: пацієнт активно і поступово змінює образ від негативного до більш нейтрального і навіть позитивного, тим самим, розуміючи можливості своєї самосвідомості і свідомого контролю.

Позитивна уява: негативний образ замінюється на позитивний і надає релаксуючу дію.

Один з часто тут використовуваних і дуже ефективних прийомів - це конструктивна уява. Пацієнту пропонується ранжувати «сходинками» очікувану подію. Завдяки розігруванню в уяві та шкалюванню прогноз позбавляється своєї глобальності, оцінки стають більш градуальними, а негативні емоції - більш доступними самоконтролю і керованими. По суті, тут працює механізм десензитизації: зниження чутливості до турбуючих переживань за рахунок спокійного і методичного їх осмислення.

Щодо депресивних пацієнтів когнітивні терапевти працюють, виходячи зі свого основного принципу: почуття і статки людини визначаються її думками. Депресія виникає тоді, коли людина починає думати, що вона нікчема або що її ніхто не любить. Якщо зробити його думки більш реалістичними і обґрунтованими, то самопочуття людини поліпшується, депресія проходить. А.Бек, спостерігаючи хворих з невротичною депресією, звернув увагу на те, що в їх переживаннях постійно звучали теми ураження, безнадії і неадекватності. За його спостереженнями, депресія розвивається у людей, які сприймають світ у трьох негативних категоріях:

негативний погляд на справжнє: що б не відбувалося, депресивна людина зосереджується на негативних сторонах, хоча життя і надає деякий досвід, який приносить задоволення більшості людей;

безнадія щодо майбутнього: депресивний пацієнт, малюючи майбутнє, бачить у ньому тільки похмурі події;

знижене почуття власної гідності: депресивний пацієнт бачить себе неспроможним, негідним і безпорадним.

Для корекції цих проблем А.Бек склав поведінкову терапевтичну програму, де використовуються самоконтроль, рольова гра, моделювання, домашні завдання та інші форми роботи.

Дж. Янг і А. Бек (1984) вказують на два типи проблем у терапії: труднощі у взаєминах терапевт-пацієнт і неправильне застосування методик. Прихильники КТ наполягають, що тільки когнітивна терапія може розглядати її як орієнтований на методики підхід і, отже, не враховувати всієї важливості взаємин пацієнта і терапевта. Хоча КТ - це директивний і досить добре структурований процес, терапевт повинен залишатися гнучким, готовим відійти від стандартів, коли це буде потрібно, пристосовуючи методичні процедури до індивідуальності пацієнта.